INFECCIÓN POR HTLV-1/2: SUS CARACTERÍSTICAS Y SU ABORDAJE EN EL BANCO DE SANGRE. SITUACIÓN EN ARGENTINA.
PROFESORA INVITADA: Dra Mirta Remesar.
Servicio de Hemoterapia, Hospital de Pediatría Prof. Dr. JP Garrahan. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. mirtucris@yahoo.com.ar
Los virus linfotrópicos de células T humanas (HTLV) son retrovirus que por su patogenicidad fueron clasificados en la subfamilia de los oncovirus (1). El HTLV tipo 1 es reconocido como el agente etiológico de dos enfermedades disímiles, la leucemia a células T del adulto (ATL) (2) y un desorden desmielinizante progresivo conocido como paraparesia espástica tropical o mielopatía asociada a HTLV-I (TSP/HAM) (3) (4). El HTLV-2 fue aislado de pacientes con leucemia de células T vellosas (5) y si bien se ha asociado a síndromes neurológicos similares a la HAM/TSP, aun no se ha establecido su rol etiológico (6). Recientemente, se han identificado dos nuevos retrovirus, HTLV-3 y HTLV-4 en Camerún y hasta el presente no han sido asociados con patología alguna (7) (8). Estos hallazgos sugieren que los diferentes virus son más diversos y polimórficos de lo que se suponía. EL HTLV-1 se clasifica filogenéticamente en 3 linajes principales: Cosmopolita, Central africano y Melanesio, y cada linaje puede ser dividido en varios subtipos (9). El HTLV-2 incluye al menos dos subtipos moleculares principales el HTLV-2A y HTLV-2B (10).
Vías de transmisión
La transmisión de HTLV-1 y 2 ocurre por vía sexual (principalmente de hombre a mujer) (11), de madre-a-hijo por leche materna (12), por transfusión de componentes sanguíneos celulares (no plasma) (13), por transplante de órganos y tejidos (14) (15) y por compartir agujas contaminadas con sangre infectada (16) (17) (18). La mayoría de los infectados permanecen asintomáticos toda la vida. Sin embargo, si la infección es adquirida por vía vertical o sexual entre el 2 y el 5% de los individuos infectados desarrollan enfermedad con un período de incubación de 15 a 20 años. Si la infección se produce por vía transfusional, el tiempo de incubación es menor y el riesgo de padecer HAM/TSP asciende al 60% (19) (20).
Los factores que determinan la patogenia viral no resultan claros aún. Se ha propuesto que la carga viral jugaría un rol importante en la patogenia de la infección como se ha observado en otras infecciones virales crónicas. Entre los factores genéticos del hospedador, se ha mostrado que la susceptibilidad a la infección está relacionada con determinados alelos del complejo HLA (21).
Epidemiología
La infección por HTLV-1 es endémica en el Sur de Japón, en varias regiones de África sub-Sahariana, Caribe, América del Sur y en Medio Oriente y se estima que 15-20 millones de personas estarían infectadas en el mundo. La infección por HTLV-I ha sido registrada en casi todos los países de Sudamérica, incluyendo Brasil, Colombia, Argentina, Perú, Bolivia, Uruguay, Guyanas Francesas y Chile (22). Se han encontrado focos endémicos de HTLV-2 en algunas poblaciones originarias de América del Sur, tribus pigmeas de África Central (23) y en usuarios de drogas inyectables (IDUs) en ciudades de Europa y América del Norte (18). Aún no hay información disponible sobre la epidemiología de HTLV-3 y HTLV-4. En Argentina, se ha hallado alta prevalencia de HTLV-1 en el Noroeste del país (zona andina) y HTLV-2 en poblaciones originarias del Gran Chaco (24) (25). Además se ha detectado infección por ambos virus en grupos de riesgo tales como trabajadoras sexuales, usuarios de drogas endovenosas y hombres que tienen sexo con hombres (26) (27).
Tamizaje en donantes de sangre y la situación en Argentina
La detección de HTLV-1 y -2 se realiza en forma indirecta mediante la detección de anticuerpos por ELISA o aglutinación de partículas de gelatina con posterior confirmación de las muestras reactivas por Western Blot. El tamizaje de donantes de sangre para anticuerpos a-HTLV-I comienza en USA y Japón en la década del 80 (28). En Europa, la implementación de este tamizaje no ha sido uniforme, siendo 11 de 23 países los que efectivamente llevan a cabo la estrategia de tamizaje para anticuerpos para este virus.
En Argentina, si bien numerosos bancos de sangre realizan el tamizaje para anticuerpos a-HTLV-I/II desde 1993 bajo la recomendación de la Asociación Argentina de Hemoterapia e Inmunohematología, la reglamentación de la ley hace mandataria su realización en todo el país a partir de comienzos de 2005 (29) (30). Los primeros datos de seroprevalencia se obtienen a partir de donantes de sangre. Desde el año 1992 hasta 2001, se han publicado datos de seroprevalencia en bancos de sangre de Buenos Aires, Jujuy, Córdoba, Salta, Formosa, Entre Ríos, Santiago del Estero y Santa Fe. En Jujuy, Salta y Formosa las referencias indican una prevalencia de 0,8-0,9; 0,7 y 0,32% respectivamente, siendo dichas zonas las de mayor prevalencia en el país (31). En Buenos Aires, los reportes indican una prevalencia de 0,04 a 0.15% (32) (33). Si bien estas publicaciones pueden ser heterogéneas en cuanto al número de donantes de sangre estudiados y los métodos de tamizaje y confirmación, indican claramente que la prevalencia en Argentina es alta en comparación con la hallada en otras regiones del mundo (USA, Europa) y debe mantenerse la política de tamizaje en todo el país para restringir su transmisión.
Una de las limitaciones de las técnicas serológicas para confirmar la infección es la tasa relativamente alta de Western Blot indeterminados. En estudios realizados en Buenos Aires, sobre un total de 86,238 de donaciones de sangre, 146 muestras fueron reactivas para anticuerpos a-HTLV-1/2. Luego de su confirmación por WB un 20% de las muestras se hallaron positivas para HTLV-1, 8% positivas para HTLV-2, 11% resultaron negativas y un 61% presentaron patrones indeterminados, arrojando una seroprevalencia de 0.034% para HTLV-1, 0.014% para HTLV-2, y 0.103% para los indeterminados. Con el fin de investigar el significado de los patrones de WB seroindeterminados se buscó genoma viral mediante PCR en las muestras de sangre entera con tales resultados. En la mayoría de las muestras indeterminadas (95%) no se detectaron secuencia provirales. Sin embargo, en 5 muestras del total de las clasificadas como indeterminadas se detectó provirus, asociándose en su mayoría a la presencia de reactividad para GD21 (proteína de envoltura) en el WB (34). Por lo tanto, la detección del genoma viral mediante PCR permite un diagnóstico más preciso de la infección por HTLV y como consecuencia un asesoramiento apropiado a los donantes de sangre.
Algoritmo de tamizaje en donantes de sangre en Argentina
Las muestras de donantes de sangre repetidamente reactivas por el método de tamizaje de anticuerpos para HTLV-1/2 son confirmadas por Western blot. Son consideradas como positivas para HTLV-1 aquellas muestras que presentan reactividad para la proteína de la región gag p19 (con o sin la presencia de p24) y para dos proteínas recombinantes de envoltura: GD21 y rgp46-I. Las muestras que presentan reactividad para la proteína de la región gag p24 (con o sin p19) y para las proteínas de envoltura GD21 y RGP-46-II son consideradas positivas para HTLV-2. Si las muestras reaccionan solamente para p19, p24 y GD21 son consideradas positivas, pero sin poderse clasificar como HTLV-1 o HTLV-2 positivas. Las muestras con patrones diferentes a los mencionados son consideradas indeterminadas y aquellas con ausencia completa de bandas se consideran negativas por WB. Las muestras de sangre entera correspondientes a resultados indeterminados y a resultados positivos que no hayan podido ser tipificados serológicamente, son evaluadas por PCR anidada (nested PCR) que detecta dos fragmentos virales, uno correspondiente al gen tax y otro al gen pol, el que permite diferenciar el tipo viral (34).
Medidas para la prevención de la transmisión viral
Teniendo en cuenta las vías de transmisión del virus, actualmente su detección no sólo se realiza en donantes de sangre, sino en donantes de órganos y tejidos para trasplante.
Los bancos de sangre deben tener políticas para comunicar y asesorar adecuadamente a los donantes infectados.
Aunque existe la transmisión de madre a hijo, principalmente por el amamantamiento, la detección de anticuerpos no esta incluida en los estudios prenatales en la mayoría de las regiones del mundo, excepto en Japón, donde la interrupción del amamantamiento en madres infectadas ha reducido notablemente la transmisión vertical. En estudios de seroprevalencia en mujeres embarazadas realizados en diversos países de Europa se encontró una prevalencia 6 veces superior a la registrada en donantes de sangre, dando lugar a la discusión para la implementación del tamizaje en embarazadas en dicho continente (35). Datos similares se han publicado en Argentina, mostrando una prevalencia de anticuerpos a-HTLV-I/II de 0,19% en distintas maternidades (36).
Si bien la evidencia científica permite recomendar la interrupción del amamantamiento en mujeres infectadas, esta recomendación da lugar a controversias especialmente en poblaciones con bajo desarrollo socio-económico, donde el menor acceso a la atención médica indicaría que los beneficios de la leche materna en cuanto a la inmunidad que brinda hacia infecciones que representan una amenaza en el primer año de vida pueden ser mayores a los riesgos de infección por HTLV (37).
Agradecimientos
A la Dra. Ana del Pozo, Jefa del Servicio de Hemoterapia del Hospital de Pediatría Prof. Dr. JP Garrahan y a las Dras. Luisa Sen y Andrea Mangano, Laboratorio de Retrovirus en Hospital de Pediatría Prof. Dr. JP Garrahan, todas ellas autoras de los estudios realizados en donantes de sangre infectados por HTLV-1/2 en nuestro hospital.
Referencias
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Acerca del Autor:
Nombre: Mirta Cristina Remesar
Fecha de Nacimiento: 7 de Agosto de 1959
Nacionalidad: Argentina
Licenciada en Ciencias Biológicas, Facultad de Ciencias Exactas y Naturales. Universidad de Buenos Aires, 1983
Doctora en Ciencias Biológicas, Facultad de Ciencias Exactas y Naturales. Universidad de Buenos Aires, Mayo 1990.
Profesional a cargo del Sector de Infecciones Transmisibles por Transfusión, Servicio de Hemoterapia del Hospital de Pediatría Prof. Dr. Juan P. Garrahan, desde octubre de 1990
Coordinadora del Programa de Evaluación Externa del Desempeño en Infecciones Transmisibles por Transfusión, desde 1999. Plan Nacional de Sangre, Ministerio de Salud de la Nación.
Coordinadora del Proyecto de Preparación e Implementación de Controles Internos en el Laboratorio de Infecciones Transmisibles por Transfusión, desde 2004. . Plan Nacional de Sangre, Ministerio de Salud de la Nación.
Docente en el Curso de Medicos Especialistas en Hemoterapia, Asociación Argentina de Hemoterapia, 1995 hasta la actualidad
Docente colaboradora en el Training in Clinical Research, International Transfusion Safety, Buenos Aires, Argentina. Octubre 2006.
Docente colaboradora en el Training in Clinical Research, International Transfusion Safety, Recife, Brasil. Agosto 2009.
Publicaciones en revistas científicas
Estimation of sensitivity of several Trypanosoma cruzi antibody assays in blood donors in Argentina. Remesar MC, Gamba C, Colaianni IF, Puppo M, Sartor PA, Murphy EL, Neilands TB, Ridolfi MA, Leguizamón MS, Kuperman S, del Pozo AE. Transfusión. 2009. 49 (11): 2352-8.
Antibodies to hepatitis c and other viral markersin multi-transfused patients from Argentina. Remesar M, Gamba C, Kuperman S, Marcos MA, Miguez G, Caldarola S, Pérez-Bianco R, Manterola A, del Pozo A. J. Clin. Virol. 2005. 34 Suppl 2:s20-6.
Programa para control de calidad en los laboratorios de tamizaje de infecciones transmisibles por transfusión. Oknaian S, Remesar MC, Steiner A, Ferraro L, del Pozo AE. Servicio de Hemoterapia, Hospital Garrahan. Revista Argentina de Transfusión, xxxi (4), 2005, 145-55.
Human T Lymphotropic Virus Type I and II proviral sequences in Argentinian blood donors with indeterminate western blot patterns. Mangano A., Remesar M., del Pozo A., Sen L. 2004. J. Med. Virol. 74:323-7.
External performance evaluation of screening in blood banks in Argentina: results and strategies for improvement Oknaian S, Remesar M, Ferraro L, del Pozo AE. Rev Panam Salud Publica. 2003 ;13(2-3):149-53.
Profile of human T-cell lymphocytotrophic virus-I/II infections in an Argentinean blood bank population. Remesar M, Mangano A, del Pozo A, Sen L.
Vox Sang. 2002 Nov;83(4):364-5.
Vox Sang. 2002 Nov;83(4):364-5.
Transmission of HTLV-I by kidney transplant. Remesar M, del Pozo A, Pittis M, Mangano A., Briones L. Letters to the Editor, en: Transfusion November 2000, vol 40, 1421-2.
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