MONOGRAFÍA Malaria Transfusional

MALARIA TRANSFUSIONAL

     Armando Cortés Buelvas; MD. Patólogo Clínico. 

Profesor Titular y Jefe Departamento Patología. Facultad de Salud. Universidad del Valle                              Director del Hemocentro del Valle del Cauca                                                                                       Director del Servicio de Transfusión del Hospital Universitario del Valle, Cali, Colombia   

 Sergio Jaramillo; MD. Patólogo Clínico                                                                                              Director del Laboratorio y Banco de Sangre. Hospital Pablo Tobon Uribe. Medellín Colombia 

Un desafío constante para los servicios de sangre es el mantenimiento de inventarios suficientes para satisfacer las necesidades de los receptores de sangre.  Los inventarios se ven afectados por una variedad de factores, entre ellos, el volumen de las colectas, la subsiguiente distribución de productos, componentes y la vida útil de los mismos. Desde la perspectiva

Desde la perspectiva de las colectas, la disponibilidad de sangre es afectada por la postergación de los donantes de sangre. Los aplazamientos de donantes no solo afectan la disponibilidad de sangre por no poder donarla en el momento que son excluidos, sino  porque también se afectan las posibles donaciones posteriores durante el período de aplazamiento o porque no retornan a donar.

Los estudios han demostrado que sólo vuelven a donar sangre el 22 al 25 por ciento de los donantes que ha  sido aplazados temporalmente^1,2. La disponibilidad de sangre también es afectada por la autoexclusión de los potenciales donantes antes de acercarse a donar, al tener una percepción de riesgo incorrecta. De igual manera, hay una importante y creciente pérdida de las donaciones por aplazamientos asociados con la percepción del riesgo de malaria, cuya eficacia esta en tela de juicio.

Un informe reciente del grupo de estudio de Epidemiología de Retrovirus en donantes de sangre (REDS) que investigó los patrones de los aplazamientos relacionados con viajes  a zonas endémicas de paludismo en seis centros de sangre en EE.UU³; reveló que de los 12.310 aplazamientos por viajes a zonas endémicas de malaria entre 1.25 millones de donaciones alogénicas durante 2003, el 80 por ciento de estos donantes se aplazaron por viajes al Caribe y/o América Latina, más de la mitad de los cuales visitaron México, donde el riesgo de malaria, especialmente por P. falciparum, sigue siendo relativamente bajo.  Mientras sólo el 2 por ciento de los donantes diferidos había visitado el África subsahariana, la región responsable de la mayoría de los casos de malaria transmitida por transfusión (MTT) en EEUU.

El último informe del CDC sobre vigilancia de la malaria (2005) indicó que sólo el 15,8 por ciento (213 de 1.349) de los casos de malaria en EEUU, fueron adquiridos en las Américas, la mayoría por civiles extranjeros. ⁴

El bajo riesgo de transmisión asociada a los viajeros también es apoyado por datos epidemiológicos de los últimos casos de MTT en EEUU ⁵. Con la exclusión de los veteranos que prestaron servicio militar en Vietnam y los residentes de zonas palúdicas que regresaron en calidad de visitantes, sólo 3 casos de MTT  se pueden atribuir a civiles viajeros de EEUU ⁶

Los casos de MTT implican habitualmente donantes que adquirieron la infección en Asia o África subsahariana (82%), y que debieron haber sido aplazados por la historia de residencia y/o de haber padecido malaria. ⁷

Recientemente el CDC presentó el análisis de los datos de los 16 casos más recientes de MTT en EEUU y señaló que el 71% de los casos se debió a la omisión de las preguntas para identificar los donantes de riesgo ⁸

Uno de los principales riesgos para la transfusión es el donante semi-inmune, quienes son los residentes de zonas palúdicas, con historia de enfermedad que han sufrido infecciones a repetición y una alta exposición entomológica ⁹ los cuales a pesar de ser asintomáticos y asistir por fuera del período de los aplazamientos por malaria son capaces de transmitir la infección.

La observación de que los donantes semi-inmunes están a menudo implicados en casos de transfusión, llevó a Francia a aplicar sistemáticamente pruebas serológicas para todos los donantes de sangre nacidos en un área endémica, independientemente de la duración de la estancia en Francia ¹⁰

En Colombia al igual que EEUU. la política actual de aplazamiento sólo se aplica a los donantes que han tenido malaria en los últimos 3 años. En cambio, varios países europeos y Canadá aplazan indefinidamente los donantes con historia de malaria ^10-12. Es posible que un aplazamiento indefinido de estos donantes no afecte en gran medida las colecciones de sangre, y podría prevenir la transmisión por donantes semi-inmunes.

El impacto en las pérdidas de donantes aplazados por riesgo de haber visitado zonas endémicas de malaria es mayor. Estas donaciones perdidas también plantean importantes problemas financieros y normativos para los servicios de sangre. Hay una pérdida directa de ingresos procedentes de donaciones, no se recogen las de donantes diferidos por viajes. Se incurren en gastos adicionales para conseguir a los donantes y evitar el déficit de inventario resultante de estos aplazamientos.

La eficacia de los aplazamientos por malaria, especialmente los relacionados con los viajes, siguen siendo controvertidos. Distintos enfoques pueden y deben ser considerados para incrementar la disponibilidad de sangre, al tiempo que se garantiza la seguridad de la sangre.

Varios países están considerando o ya han aplicado el análisis selectivo de anticuerpos contra Plasmodium spp en los donantes en situación de riesgo (es decir, diferidos temporalmente) como un medio para reducir la probabilidad de transmisión y reducir el aplazamiento de los donantes de sangre de otra forma adecuados^11-14

Los donantes en Colombia al igual que en EEUU no son probados para Plasmodium spp. en este momento. Se hace necesario considerar la atención en los donantes con más probabilidades de estar infectados y transmitir la infección (es decir, semi-inmune), lo que permitiría a los donantes con riesgo mínimo continuar donando.

Aunque la MTT representa menos de un caso por millón de unidades de sangre recogidas en los Estados Unidos, las actuales directrices de la oficina de Administración de Alimentos y Drogas (FDA) y la Asociación Americana de Bancos de Sangre (AABB) no son suficientes para evitar la MTT, a veces mortal  ^15,16

Mientras, los antecedentes de viajes a países o áreas con malaria endémica y la historia de haber padecido malaria es la única barrera para donar sangre.  Por lo tanto, determinar la elegibilidad de una donación se basa únicamente en las respuestas del donante, que bien podrían ser inexactas, intencionalmente o no. 

La directriz actual es imponer el aplazamiento de los donantes que hayan viajado a áreas con malaria endémica por un año y a los inmigrantes por al menos 3 años.

Las sugerencias para áreas no endémicas incluyen la aplicación de la encuesta de donantes, y un ELISA para la evaluación de todas las unidades de donantes con un potencial riesgo de exposición.

Estas políticas de aplazamiento, sin embargo, puede tener problemas. El aplazamiento se basa en el auto-reporte de los antecedentes de los viajes y la residencia que puede ser inexacta y podría no prevenir la MTT¹²

Los periodos de aplazamiento a veces pueden subestimar el riesgo al considerar la eliminación del P. falciparum dentro de los 2-3 años subsiguientes, sin embargo, estos pueden persistir por más de 3 años¹⁷   

Además, se difieren los viajeros no infectados que fueron expuestos a la malaria; los cuales tienden a no regresar^18,19, complicando la eficiencia de los bancos de sangre 

Otro riesgo de la malaria importada es que puede contaminar los suministros de los bancos de sangre y podría iniciar la transmisión autóctona de las poblaciones con los vectores locales.

Por lo tanto, es esencial que los servicios de transfusión sanguínea desarrollen estrategias que garanticen la seguridad y al mismo tiempo reduzcan al mínimo la pérdida de los donantes y donaciones.

En los países endémicos como el nuestro el problema es mucho mayor porque son muchos los donantes que pueden ser considerados potencialmente infectados con parásitos de la malaria. En ambas situaciones, el aplazamiento de los donantes puede ser un desperdicio que en ocasiones erosiona la base de donantes.

La pesquisa de las donaciones con las pruebas de malaria no está libre de problemas. Aunque el examen de gota gruesa sigue siendo la base para el diagnóstico de paludismo agudo, en la mayoría de los casos no es suficientemente sensible para la detección en bancos de sangre.

En los países endémicos, el interrogatorio más específico de los donantes, las consideraciones de la variación estacional  y la distribución geográfica puede ayudar a identificar la población de donantes que tienen más probabilidades de estar infectados.

El paludismo es uno de los principales problemas de salud en el mundo, siendo una de las principales causas de morbilidad y mortalidad. La OMS estima que existen anualmente 300-500 millones de casos nuevos de infecciones de la malaria que afectan en especial a las poblaciones que viven en áreas tropicales y subtropicales, que incluyen partes de Asia, América Central y del Sur, África, Oceanía y el Caribe; causando cerca de 1 millón de muertes anuales. Más de 3,2 mil millones de personas (el 48% de la población mundial) que viven en regiones endémicas de malaria, están en riesgo de contraerla. Este porcentaje se espera que aumente hasta llegar a alrededor del 50% con una proyección de la población en 2010 ^20-23

Los casos de paludismo en el mundo han aumentado en las últimas décadas, al igual que las tasas de importación de malaria en regiones no endémicas²¹. Aunque está principalmente limitado a las regiones tropicales y subtropicales, los casos de paludismo se ven cada vez más en zonas no-endémicas entre los viajeros y los inmigrantes y en raras ocasiones, se explica por la transmisión autóctona^4,24,25. Se han descrito brotes localizados de malaria en regiones no-endémicas debidos a la llamada "malaria del aeropuerto" con el riesgo del establecimiento del agente en las poblaciones de mosquitos indígenas que posteriormente son capaces de trasmitir el parasito a la población humana local^26,27 

Igualmente, la globalización y las tendencias de urbanización están facilitando la re-introducción de la malaria en las regiones en las que anteriormente había sido erradicada^28-30. Los nuevos inmigrantes y los refugiados pueden albergar parásitos a su llegada a las regiones no endémicas, además, estas personas pierden la semi-inmunidad a la malaria en el tiempo y pueden infectarse al visitar sus países de origen, a menudo sin tomar la quimioprofilaxis^31,32

Cada año, 25.000 casos de malaria son probablemente adquiridos por los viajeros procedentes de los países desarrollados, de los cuales 10.000 son reportados y 150 mortales³³

En los EEUU, se reportaron 1528 casos de malaria en 2005, produciéndose 7 muertes⁴; en Canadá, alrededor de 400 casos se reportan cada año, asociadas a 1 o 2 muertes³⁴; mientras en el Reino Unido en 2004 hubo cinco muertes en un total de 1660 casos de paludismo importado³⁵ y en Francia, otro país no endémico para la transmisión de especies de Plasmodium, donde la inmigración aumenta cada vez más; se estima que el número real de casos de malaria por año en la Francia metropolitana oscila entre 10 000 y 20 000 casos³⁶

Cuatro especies de Plasmodium están implicados en la causa de la malaria (P. falciparum, P. vivax, P. malariae, P. ovale), la gran mayoría de los casos son atribuibles a las infecciones por P. falciparum y P. vivax³⁷

En el Reino Unido en 2004, el 74% de los casos de malaria importada fueron causados  por P. falciparum. Las cifras para malaria importada entre 1985 y 1995 reportadas por otros centros europeos, muestran también una proporción importante causada por P. falciparum – 82.2% en Francia y 59.4% en Italia - en comparación con 38.5% en los EE.UU. durante el mismo período³⁵

De las 4 especies de Plasmodium que causan la enfermedad humana, P falciparum es la más grave y es potencialmente mortal en personas no inmunes si no se tratan. Tiene una amplia distribución geográfica, pero es la especie predominante en África, Papua Nueva Guinea, y partes de Asia.  Las infecciones por P falciparum y P. vivax ocurren en cantidades equivalentes en América del Sur, la mayor parte de Asia y Oceanía³⁸

MALARIA  EN COLOMBIA 

La malaria sigue siendo un importante problema de salud pública en Colombia. Casi el 85% del territorio rural de Colombia está por debajo de 1.600 metros sobre el nivel del mar y cuenta con condiciones climáticas, geográficas y características epidemiológicas adecuadas para la transmisión de la malaria; zona en la cual viven más de 25 millones de personas.

Las zonas más expuestas a la malaria incluyen la totalidad de los municipios de los departamentos del Chocó y Guaviare; algunos municipios de Putumayo, Caquetá, Amazonas, Meta, Vichada, Vaupés, Guainía y Arauca; las zonas de la vertiente del Pacífico de los departamentos de Nariño, Cauca y Valle del Cauca, y las correspondientes al Urabá antioqueño, sur de La Guajira, Catatumbo y las zonas del Bajo Magdalena, Bajo Cauca, Nechí, Alto San Jorge y Alto Sinú.

El número de casos de malaria se determina por múltiples factores climáticos y no climáticos. Las políticas de control de la malaria, y el clima, tales como precipitaciones y variaciones de la temperatura se asocian con el fenómeno del Niño y la Niña, y el número de casos de malaria.

Usando los datos climáticos históricos y anuales del número de casos de malaria entre 1960 y 2006, se han desarrollado modelos estadísticos para aislar los efectos del clima en las regiones geográficas colombianas, encontrándose que el cambio de un grado Celsius en la temperatura se traducen en un aumento aproximado del 20% en los casos de malaria³⁹

Al igual, hay pruebas claras de que el cambio climático se está produciendo en diferentes partes del mundo⁴⁰. Existen varias hipótesis sobre los efectos que estos cambios tendrán en el número de personas que sufren o mueren de enfermedades infecciosas y el impacto de esos "eventos climáticos" en los sistemas sanitarios de los países afectados⁴¹. El impacto del cambio climático en los aspectos de la salud se ha debatido activamente en la literatura^42,43. La Organización Mundial de la Salud (OMS) sugirió que el aumento de alrededor del 6% en la incidencia de la malaria durante 2000 en algunos países de medianos ingresos puede atribuirse al cambio climático⁴⁴. La investigación ha sugerido una relación significativa entre el fenómeno del Niño y epidemias de paludismo en regiones tropicales y subtropicales, tales como Kenia y Botswana, y varios países de Asia y América del Sur^45-48

Esa vinculación entre la malaria y la variabilidad anual del clima, permite asociar y predecir las alteraciones de la salud, relacionada con las variaciones climáticas^49,50. Varios estudios de Colombia de la variabilidad del clima y la salud humana se han llevado a cabo a nivel nacional. Estos han demostrado una asociación positiva significativa entre la fase cálida del fenómeno del Niño y el número de casos de malaria^51-53

Según un informe reciente, la temperatura del planeta es probable que aumente en el rango de 2 ° a 4,5 °C durante el siglo XXI, con una mejor estimación de unos 3 °C⁴⁰. El calentamiento global aumentará la probabilidad de enfermedades transmitidas por vectores. Como consecuencia, en la mayoría de las zonas tropicales de Colombia se puede esperar que la incidencia del paludismo aumente no sólo en sus zonas propensas endémicas, sino también en zonas cercanas donde las poblaciones humanas tienen bajos índices de inmunidad a los parásitos de la malaria.

Durante las últimas cuatro décadas, Colombia ha tenido periodos inestable/epidemia, con duración de dos a siete años. Durante el período 1960 a 1998, los casos de malaria en Colombia aumentaron, superando los 187.000 casos en 1998. Aunque el número ha permanecido sobre los 100.000 casos en las dos últimas décadas, la tendencia ha cambiado de positivo a negativo desde finales del decenio de 1990. Sin embargo, el problema sigue siendo importante, no sólo por el todavía alto número de casos, sino también por los efectos potenciales del calentamiento global que favorece las condiciones climáticas para los vectores de la malaria. A esto hay que sumarle la situación de los desplazados por violencia sistemática o por falta de bienes y servicios públicos en sus anteriores zonas rurales, por elección o debido a una percepción de mejora en un buen potencial para la existencia.

En cuanto a los parásitos, se han identificado Plasmodium vivax, Plasmodium falciparum y Plasmodium malariae. Es importante tener en cuenta un cambio de la forma dominante de parásito desde 1974, en el que los casos de malaria debido a P. vivax se han vuelto más numerosas que las debidas a P. falciparum, últimamente, con un porcentaje aproximado del 64%.  En Colombia en general la mortalidad por malaria ha disminuido significativamente, y esta tendencia continúa. En los últimos diez años, la mortalidad ha sido de aproximadamente 130 a 150 muertes por año⁵⁴

La evolución de los casos de malaria en Colombia entre los años de 1960 y 2006 es diferente a través de sus regiones. Los casos de malaria se consideran más concentrados en la región del Pacífico. Un aspecto importante es la re-emergencia en la región atlántica desde 1986, en contraste con el escaso nivel en la región andina a finales de 2006. Los dos tipos predominantes de Plasmodium, P. falciparum y P vivax, en conjunto representan casi el 99% de los casos de malaria en Colombia. Cada vez es más predominante el patrón en la región del Pacífico para P. falciparum.

MALARIA POSTRANFUSION

El primer caso de la MTT se informó en 1911⁵⁵, cuando los viajes intercontinentales no eran asequibles para la mayoría de la población mundial y antes que se establecieran los viajes aéreos comerciales. Hoy, no hay ninguna parte del mundo que no sea accesible; esto conlleva el riesgo de exposición a las enfermedades endémicas en diferentes partes del mundo, en especial la malaria.

En la malaria asociada a transfusión, el intervalo más largo documentado entre la exposición previa a la malaria y la donación de los productos sanguíneos que transmitieron la infección por P. falciparum es de 13 años⁵⁶

No se conoce con precisión el nivel de parasitemia circulante en la sangre de donantes que transmiten el paludismo. Los niveles de circulación del parásito en individuos asintomáticos varían con el nivel de exposición previa y la función inmunológica. Así pues, los niños tienden a ser sintomáticos con niveles más bajos de parasitemia que los adultos, y las personas de áreas no-endémicas tienden a ser sintomáticos a niveles mucho más bajos que los individuos de las áreas endémicas. Se ha informado que los niveles de eritrocitos infectados con malaria asintomática en los individuos inmunes que han transmitido la malaria por transfusión se encuentran por debajo del nivel de detección de la técnica de gota gruesa⁶. Los niveles circulantes del parásito en individuos de un área endémica durante la temporada de transmisión de la malaria oscilaron entre 90-159 y 168-209 células infectadas por mL⁵⁷

La infección plasmoidal trasmitida por transfusión causa malaria severa que es frecuentemente letal⁹

El riesgo de transmisión de la malaria por transfusión de sangre es alto en los países donde la transmisión del parásito es endémica, y los sistemas de salud son débiles^58,59

Antes de los años 1960, el Plasmodium vivax fue la causa más frecuente de MTT. Sin embargo, esto cambió, en el decenio de 1970 y ahora se considera una proporción cada vez mayor de los casos por Plasmodium falciparum^60,61

Noventa y tres casos de MTT se notificaron durante el período de 1963 a 1999, en los EEUU; en promedio, 2,5 casos notificados anualmente⁶; sólo 14 casos se notificaron entre 1990 y 1999; sin embargo, desde el cambio de siglo, ha habido sólo 3 casos documentados en los Estados Unidos.  En general, durante los últimos 40 años se ha producido un descenso significativo en el número de casos de MTT en EEUU con una incidencia estimada de 0,18 casos por millón de unidades transfundidas⁶ correspondiendo a la incidencia general para los países no endémicos que es de 0-2 milllones de casos por unidades transfundidas¹⁷. Por el contrario, la incidencia en los países endémicos, probablemente supere los 50 casos por millón de unidades de donantes⁶². Recientes informes de casos confirman la amenaza de la MTT en países no endémicos como consecuencia de la malaria importada^{12, 63, 64}

No hay una explicación satisfactoria para la disminución observada del número de casos de MTT en los EEUU, cuando el número de casos de malaria en la población general se ha mantenido prácticamente constante en aproximadamente 1000 casos por año⁶⁵. Se ha sugerido que esta disminución se debe a la eficacia y el perfeccionamiento continuo de las preguntas sobre los factores de riesgo de malaria en la encuesta de donantes⁶⁶. Sin embargo, no se han realizado estudios diseñados para evaluar directamente la influencia y la eficacia de la actual política de aplazamiento. Mientras un análisis de los casos recientes de MTT en EEUU. reveló que las preguntas diseñadas para identificar factores de riesgo en los donantes fallaron en el 71 por ciento de los donantes que fueron implicados⁶⁷

Quizás es más importante, que durante las últimas décadas del siglo XX, hubo un cambio perceptible en la fuente de los donantes de sangre infectada y de las especies de Plasmodium implicadas en casos MTT⁶. En los años 1960 y 1970, la mayoría de los donantes implicados eran militares de EEUU. que se habían infectado en el sudeste asiático, mientras entre 1980 y 1990, más del 85 por ciento eran residentes de zonas palúdicas, una tendencia que continúa hoy en día⁶⁶

Del mismo modo, la especie de Plasmodium implicada en la mayoría de los casos MTT ha pasado de ser una mezcla bastante equilibrada de P. falciparum (33%), P. vivax (25%), y P. malariae (25%) antes de 1990, a predominantemente por P. falciparum. Entre 1990-1999, de los 14 casos de MTT informados, 10 (71%) de los cuales fueron causados por P. falciparum, 6 de ellos mortales⁶. Así, durante los últimos 15 años, la gran mayoría de los casos de MTT corresponden a infecciones por P. falciparum asociados con personas que residían en el África subsahariana.  Desafortunadamente, estos cambios observados en la fuente de infección no se han reflejado en las poblaciones de donantes diferidos por riesgo de malaria.

En el Reino Unido, por ejemplo, la proporción de la malaria causada por P falciparum aumentó de 37% en 1984 a 55% en 1993, reflejando un aumento en la proporción de las notificaciones de importación de malaria por P falciparum que fueron adquiridas en África en lugar de Asia. Los últimos cinco casos de MTT notificados fueron causados por P. falciparum^68-70

El examen de los datos registrados en todo el mundo entre 1911 y 1979^60,62 revela que la incidencia de MTT aumentó de seis a 145 casos por año. En los primeros años, P. vivax fue la especie con más frecuencia, pero en la década de 1950 predominó P. malariae, seguido por P. vivax, P. falciparum, infecciones mixtas y P. ovale.  En la década de 1970, la malaria por P. vivax fue la más común, seguido por P. malariae y P. falciparum, aunque es inquietante, que haya aumentado sustancialmente la proporción de estos últimos.

Se ha informado una alta tasa de mortalidad asociada a la transmisión por transfusión de P falciparum⁶²

Los donantes implicados en MTT, son invariablemente, semi-inmune con densidades de parásitos por debajo del límite de la detección de las pruebas actualmente disponibles. Como resultado de la persistencia asintomática de parásitos, la transmisión de la P malariae se ha documentado, hasta 53 años después⁷¹; P vivax, 27 años y P falciparum, 13 años⁵⁶  después de la última exposición.

Los parásitos se pueden desarrollar y sobrevivir ~ 20 días a 4 °C, las condiciones utilizadas para almacenar los concentrados de glóbulos rojos o sangre entera⁹. Cualquier componente sanguíneo que contenga eritrocitos puede albergar parásitos viables. Aunque la sangre total y los concentrados de glóbulos rojos representan la fuente más común de MTT, hay casos que involucran a las plaquetas⁷², leucocitos⁷³, plasma fresco congelado⁷⁴, y glóbulos rojos congelados⁷⁵. La transmisión por crioprecipitado es rara y probablemente refleja el método de preparación y el grado en que el plasma esté libre de células.

A pesar de la disminución de la infectividad de los parásitos durante el almacenamiento a 4-8 C, todas las especies pueden sobrevivir al menos una semana. Se han registrado algunos casos de transmisión después de transfusión de productos con 10 y 21 días de almacenamiento a 4-8 C por P vivax y P. falciparum, respectivamente⁷⁶

Dependiendo del número de parásitos en el inóculo, los síntomas de la malaria se pueden presentar días o semanas después de la transfusión. El paciente puede no tener un historial de posible exposición a la malaria y comúnmente presentan síntomas inespecíficos de fiebre, sin la característica periodicidad. A consecuencia de ello, el retraso en el diagnóstico puede llevar a la muerte del paciente, especialmente si se trata de P falciparum.

Por otro lado, no hay datos precisos sobre la incidencia de  MTT en regiones endémicas, puede haber subregistro y confusión, debido a que los receptores suelen tener la infección preexistente

Los servicios de sangre en países no endémicos han hecho esfuerzos sostenidos para reducir el riesgo de transmisión de la malaria⁷⁷ a un nivel tan bajo como sea posible. Sin embargo, ninguna de las medidas que están vigentes en la actualidad se pueden considerar infalibles. Se puede producir una exposición accidental, porque no hay medidas totalmente fiables disponibles actualmente para garantizar que los productos que contienen glóbulos rojos sean totalmente libres de patógenos infecciosos.

En general los bancos de sangre en Colombia, no usan procedimientos de laboratorio para excluir de la donación posibles personas infectadas por la malaria, sólo se utiliza un cuestionario incluyendo datos personales y un examen físico para excluir a los donantes de sangre que tengan riesgo de malaria.

En el momento, no conocemos de algún país que haya aplicado una prueba universal para malaria a los donantes de sangre.  Las pruebas están dirigidas a donantes identificados como potencialmente expuestos por entrevista.

Hay dos aspectos principales a tener en cuenta al considerar el riesgo de malaria y la transfusión: en primer lugar, el riesgo asociado con la malaria en los donantes y, en segundo lugar, la capacidad de los sistemas para identificar y manejar a los donantes y sus donaciones. Esto explica los diferentes enfoques adoptados por los servicios de transfusión

PAÍSES EndÉmicOS

Diferenciar los casos de infección natural de la MTT es muy difícil en las zonas endémicas; cuando la malaria se produce después de la transfusión puede ser el resultado de una infección natural a través de una picadura de mosquito, y no de la transfusión recibida. Además, en las zonas endémicas, muchos de los donantes y pacientes ya están infectados, o se encuentran en alto riesgo de infección de paludismo. La identificación de individuos de bajo riesgo es prácticamente imposible.

No ha sido posible realizar pruebas a todas las unidades de sangre donadas para detectar parásitos de la malaria debido a la falta de una prueba con adecuada sensibilidad y costo-efectividad.

Un enfoque es utilizar gota gruesa con Giemsa o pruebas de diagnóstico rápido (PDR) para detectar antígenos de la malaria e identificar a los donantes con mayores niveles de parasitemia. Sin embargo, es evidente que este enfoque sólo identifica la proporción de individuos con una parasitemia por encima del límite de detección para estas técnicas. Por tanto, no evita la transmisión con unidades de sangre con parasitemia demasiado baja.

En la India se ha usado el examen microscópico de parásitos utilizando gota gruesa con Giemsa y la detección de antígenos con anticuerpos monoclonales⁷⁸ al igual en muchos países de África, mientras que en Vietnam, se ha sugerido el uso de PCR para estudiar la sangre donada en lugar de la microscopía⁷⁹

Se ha afirmado que muchos receptores en las zonas endémicas son inmunes a las especies de Plasmodium presentes en el área en que viven, y por lo tanto hay menos probabilidades de ser afectados negativamente si son transfundidos con sangre de un donante infectado⁸⁰

Sin embargo, hay que recordar que, paradójicamente, en muchos de estos países las transfusiones son para los niños con anemia grave aguda causadas por la malaria. Estos niños no son aún semi-immune, y por lo tanto deben ser considerados como susceptibles a la MTT.

En las zonas de alta endemicidad, las restricciones de los viajes y las basadas en las pruebas serológicas son ineficaces debido al alto nivel de inmunidad existente en un contexto de una oferta limitada de productos derivados de la sangre.

Hay otras estrategias que se pueden aplicar, dependiendo de la geografía del país, la periodicidad de la malaria (estacional o durante todo el año), el tipo y la edad de los donantes, y la edad, el género y la condición de los pacientes, y su actual estado de la malaria. Por ejemplo, la segregación de las donaciones recogidas de áreas de bajo y alto riesgo, con la orientación específica de las donaciones de donantes de bajo riesgo a los grupos de bajo riesgo y los receptores más vulnerables. El tratamiento antimalarico de rutina de los receptores de la transfusión también se realiza en algunas zonas para reducir al mínimo los casos de MTT en el receptor.  Otra posible estrategia consiste en adición directa a la unidad de los medicamentos antimaláricos como la cloroquina o la quinina, aunque la eficacia de este enfoque no se ha evaluado con precisión⁸¹- Un posible problema con este enfoque es que los medicamentos antimaláricos son estado específicos y, a menudo, se deben administrar para varios ciclos de vida del parásito para garantizar la cura. Una breve exposición a un medicamento antipalúdico a concentraciones terapéuticas antes de la transfusión de sangre total, la posterior dilución y el metabolismo de la droga cuando se administra no pueden garantiar significativamente la reducción del riesgo de MTT.

Estas estrategias son enfoques pragmáticos que no son en absoluto eficaces, pero pueden ayudar a disminuir el riesgo de MTT en tales situaciones.  Sin embargo, a pesar de las distintas estrategias adoptadas, es prácticamente imposible salvaguardar el suministro de sangre de la malaria en los países endémicos^{82, 83}. Por tanto, la promoción del uso clínico adecuado de la sangre también tiene un papel en la reducción de MTT, garantizando que los pacientes no se vean expuestos innecesariamente.

paÍses No-endÉmicoS

Aunque en general, el número de personas con cualquier riesgo de malaria representa sólo una pequeña proporción del número total de donantes, el número de donantes aplazados es acumulativo; año a año, ya sea por visitar las zonas palúdicas o ser personas originarias de zonas palúdicas. Por lo tanto, existe una alta dependencia de las directrices apropiadas de aplazamiento para donantes, y en la precisión y la claridad de la información obtenida de los donantes acerca de sus viajes y cualquier consecuente riesgo de malaria.

Un sencillo enfoque adoptado por muchos países es identificar y aplazar cualquier individuo con "riesgo de malaria".  Este enfoque tiene la ventaja de la claridad en la acción, pero plantea una serie de problemas - que incluye la forma fiable de identificar en las personas el "riesgo de malaria";  así como, el carácter acumulativo en un mundo donde la gente viaja a cualquier lado y con mayor frecuencia, y la malaria se está extendiendo en los países anteriormente considerados libres de malaria.

El diferimiento definitivo de un creciente grupo de donantes podría reducir rápidamente la base de donantes. Pocos países pueden permitirse el lujo de perder los donantes y de manera continua, sobre todo cuando la mayoría de estos donantes no han sido infectados y puede ser reinsertados como donantes activos.

Por lo tanto, un número creciente de países no endémicos y, de hecho, algunos países endémicos, están aplicando estrategias para la detección selectiva "de riesgo de malaria" en los donantes, pruebas de tamizaje in vitro para buscar cualquier evidencia de infección por malaria.

Este enfoque se basa en criterios específicos de selección de donantes y un limitado período de aplazamiento, pero con el restablecimiento de los donantes que no tienen evidencia de infección. En ambos enfoques, es fundamental la necesidad de una serie de criterios claros y fiables para la exclusión de donantes. El aspecto más importante es que se identifiquen todos los donantes con riesgo de paludismo en el momento de la donación y se adopten las medidas apropiadas.

En áreas no endémicas, la identificación de los donantes con riesgo de exposición a la malaria implica el aplazamiento de la donación de productos celulares (glóbulos rojos y plaquetas) por períodos de 12 a 60 meses después de viajar o residir, en los países donde la malaria es endémica.

Esta medida ha sido muy eficaz en la reducción de la incidencia en regiones no-endémicas (por ejemplo, América del Norte, Europa y Australia), pero depende de que los donantes revelen con precisión el riesgo antes de donar y la aplicación efectiva de esta información directamente a los donantes de sangre para aplazar o descartar.

Este sistema es vulnerable al error humano por omisiones que pueden resultar en la liberación de las unidades infectadas y la posterior transmisión.  Por ejemplo, en EEUU. una revisión de MTT, estableció que el 62% de los donantes implicados en una posterior transmisión hubieran sido aplazados de la donación si se hubiesen aplicado correctamente los criterios de exclusión⁶. Igual situación se ha producido en casos de MTT en Australia, y más recientemente en USA^{63, 84}

Otra limitación para las restricciones basadas en historia de viajes es que pueden haber largos períodos de portadores asintomáticos, en particular los asociados con P malariae, con la posibilidad que los donantes pueden albergar parásitos incluso después de su período de exclusión. Al mismo tiempo, las restricciones por viajes pueden conducir al despilfarro de los productos sanguíneos⁶⁹

En el Reino Unido se estima que aproximadamente 40.000 unidades de glóbulos rojos se descartarían anualmente como resultado de esta estrategia. Incluso en los Estados Unidos, que tiene una tasa notablemente inferior de malaria importada, el despilfarro se ha estimado en 50.000 donaciones de sangre anuales⁸¹

En un intento por resolver este problema, algunos países han combinado la exclusión basada en viajes con las pruebas serológicas para acortar el período de restricción y que permita el restablecimiento de los donantes^{69, 85}

LA selección DEL DONANTE

El tamizaje de los donantes mediante un cuestionario es la primera y única  barrera en la prevención de la MTT en muchos países, incluida Colombia. El desarrollo de los criterios de exclusión y su aplicación para el país y la población es fundamental para la selección adecuada de los donantes. Sin embargo, se debe entender, que no es posible una completa prevención de la MTT¹²

Cualquier estrategia se debe centrar en minimizar el riesgo de introducir parásitos de la malaria en el suministro de sangre, pero sin excluir innecesariamente a todos los posibles donantes, especialmente porque muchos donantes no retornan a donar después de haber sido diferidos por cualquier período de tiempo.

La determinación de directrices fiables de aplazamiento es un ámbito de debate, pero hay muchas cosas que se pueden aprender de los casos notificados de MTT. Esto ha permitido identificar los errores en las donaciones para identificar "el riesgo de malaria", y ha facilitado la identificación de grupos de donantes de "alto riesgo", deficiencias en las directrices, y la posterior modificación de los criterios para cerrar las brechas⁷⁰

El principal riesgo de la introducción de parásitos de la malaria en el suministro de sangre en la mayoría de los países no endémicos proviene de los individuos semi-inmunes. La semi-inmunidad se desarrolla en las personas que generalmente viven en zonas con altos índices de inoculación entomológica (EIR). El EIR es un indicador de la tasa de picadura infecciosa diaria durante un período de tiempo, expresado como el número medio de picaduras infectivas por persona por unidad de tiempo, un factor de importancia a la hora de evaluar el riesgo en los residentes y viajeros.  En África, por ejemplo, el EIR oscila entre 1 a 1000, e incluso en zonas con un bajo EIR, la prevalencia de P. falciparum pueden superar el 40%, y en la mayoría de las zonas con un EIR de 200 o más, la tasa de prevalencia es al menos el 80%.

En estos individuos se produce un equilibrio dinámico, el cual por lo general, está bien y asintomático, a pesar de la presencia simultánea de un alto título de anticuerpos y de bajo nivel de parasitemia en su sangre periférica.  El estado semi-inmune no solo aplica a los nacidos en zonas donde el paludismo es endémico, igualmente los extranjeros residentes por largos períodos de tiempo en zonas palúdicas también pueden convertirse en semi-immune. Por ejemplo, un caso de MTT causado por P. falciparum se cree que han surgido de la sangre donada por una persona que había trabajado en África durante 10 años, omitió contar una historia de malaria por P. falciparum, y su residencia cuando donó^68,86

En cambio, los donantes sin inmunidad para malaria pueden ser sintomáticos si tienen parásitos en la sangre y, por tanto, es poco probable que asistan a donar o, en caso de que asistan, se rechazan cuando se interrogan sobre su salud^69,86

El papel potencial de los individuos semi-inmunes como fuente de MTT también fue evidenciado al estudiar las características de los donantes implicados en casos de MTT en los EEUU⁶ Considerando que desde 1963 a 1969, el 45% de los donantes, y desde 1970 a 1979, el 38% de los donantes, eran antiguos residentes de zonas palúdicas o visitantes a su país de origen (endémico en paludismo), estas cifras aumentaron a 100% de los donantes desde 1980 a 1989, y al 91% de los donantes de 1990 a 1999.

Aunque los casos de paludismo agudo en los viajeros procedentes de países no endémicos no son infrecuentes, estos casos suelen ser sintomáticos, e identificados por la historia previa a la donación. Además, la gran mayoría de las infecciones por P. falciparum en la actualidad se manifiestan dentro de los 6 meses de salir de una zona de paludismo, un período de tiempo durante el cual esas personas quedarían excluidas de la donación.

El principal enfoque de la selección de donantes es, por tanto, tomar la historia para identificar cualquier posible riesgo asociado con la malaria por viajes o residencia. Las preguntas se orientan a la ubicación geográfica (es decir, si ha visitado o vivido en una zona de paludismo), el tiempo permanecido en la zona endémica, el tiempo transcurrido después de estar en una zona de paludismo, así como cualquier historia previa de haber padecido malaria.

En general, la condición de riesgo de malaria se define por país. Sin embargo, algunos servicios de transfusión subdividen los países en función de zonas geográficas dentro de cada uno de ellos, pero esto resulta en un aumento sustancial en la complejidad de la evaluación y en el riesgo de error, es el caso de Colombia.

Del mismo modo para definir la estacionalidad, tales distinciones no son absolutas, e incluso en la temporada de "no-malaria" puede haber todavía algunos residuos de transmisión, aunque a un nivel significativamente menor, pero sigue existiendo el riesgo.

Cuanto más largo es el período de residencia, mayor es el riesgo de convertirse en una persona semi-inmune. La residencia se aplica independientemente de si la persona era residente como niño o como adulto, porque la exposición a largo plazo en un adulto también puede dar lugar a convertirse en una persona semi-inmune para P. falciparum.

Cualquier visita a una zona de paludismo podría dar lugar a la infección, por tanto hay que permitir el tiempo suficiente tanto para que la infección por malaria sea evidente clínicamente en no immunes y que se desarrolle una respuesta inmune a una infección aguda. El aplazamiento durante al menos 6 meses después de la última visita a la zona de riesgo permitirá tiempo suficiente para que se manifieste cualquiera de los síntomas o se desarrolle una respuesta de anticuerpos.

Aunque algunos aplican un diferimiento definitivo con la historia de malaria, las estrategias alternativas pueden ser apropiadas en función del tiempo transcurrido desde los últimos síntomas /tratamiento.

Los países desarrollan sus propios criterios específicos de aplazamiento basados en sus necesidades específicas, los recursos y el número de donantes que participan.

Por ejemplo, las directrices en Canadá requieren que los donantes con historia de diagnóstico o tratamiento de la malaria en cualquier momento en el pasado se difieran de manera permanente para la donación¹². Mientras en los EEUU, estos se aplazan durante 3 años después de estar asintomáticos⁶ al igual que en Colombia. En el Reino Unido, estos mismos son permanentemente excluidos de la donación si no se les realiza una prueba de anticuerpos contra la malaria, pero puede ser reintegrados en caso de que la prueba de anticuerpos contra malaria sea negativa durante al menos 6 meses después de la interrupción del tratamiento o los síntomas⁸⁷

Estas políticas inevitablemente originan algunos aplazamientos innecesarios en algunos grupos de donantes.

Es común encontrar una "historia de malaria" en personas de las zonas donde la malaria es endémica, debido a que individuos con fiebre son a menudo considerados con malaria por motivos clínicos, sin confirmación de laboratorio¹². Sin embargo, el diferimiento definitivo, en ausencia de cualquier tamizaje a la donación, ofrece un margen de utilidad de la seguridad en este grupo de donantes potenciales que es probable que contenga personas semi-inmunes. Además, 3-5 años de aplazamiento no excluye totalmente a los individuos semi-inmunes, como se muestra en los casos de MTT vinculado a las donaciones de más de 5 años después de la última exposición potencial de los donantes a la malaria⁶, el intervalo más largo entre el viaje a una zona de paludismo y la transmisión de la malaria a través de una transfusión de sangre fue de 5 años para P. falciparum, 2.5 años para P. vivax, 7 años para P. ovale y 44 años para P. malariae. En el Reino Unido, en un reciente caso de transmisión por P. falciparum participó un donante semiinmune que había abandonado hacía 8 años una zona endémica de paludismo⁷⁰

También es preciso reconocer que aunque ninguna directriz es perfecta, las estrategias de aplazamiento adecuadas reducen el riesgo al mínimo, siempre y cuando se apliquen adecuadamente. Sin embargo, dado el hecho de que el aplazamiento de donantes se basa en gran medida en la técnica de entrevista y cuestionario, pueden ocurrir errores. Los donantes podrían dar una información errónea intencionadamente o no, porque entienden mal la pregunta planteada, o porque desconocen o han olvidado que previamente han tenido la malaria¹²

                                                

Además, durante la entrevista personal puede que no se hayan aplicado las directrices de la forma prevista. En una serie de casos de MTT en los EEUU., se constató que las directrices sólo se habían aplicado correctamente en 23 de los 60 (38%) casos, 4 de ellos causados por P. falciparum y 15 por P. malariae⁶

En contraste, entre los 37 casos en los que las directrices no han sido correctamente aplicadas, 22 fueron causados por P. falciparum y sólo 3 por P. malariae. Esto sugiere que puede ser muy larga la persistencia de P. malariae en niveles bajos en la sangre, haciendo que sea la especie más difícil de excluir, aunque se sigan correctamente las directrices del tiempo de exclusión.

La estrategia actual en Colombia para garantizar la seguridad del suministro de sangre en lo que respecta a los posibles MTT depende de aplazar los donantes en situación de riesgo para la malaria; así: los donantes de sangre son diferidos por 1 año después de viajar a un área definida como endémica para Plasmodium spp., siempre y cuando permanezcan libres de síntomas a su regreso. Los donantes que viven o residen en un área endémica se aplazan por 3 años a su llegada siempre y cuando sigan siendo asintomáticos. Por último, los donantes de sangre con una historia previa de la malaria se aplazan durante 3 años a partir de la cesación de los síntomas.

Según estimaciones recientes de la Cruz Roja Americana durante un periodo de 5 años, un total de 214.823 donantes de sangre han sido aplazados aplicando los tres criterios mencionados anteriormente⁸⁸. Sin embargo, los viajes representaban aproximadamente el 90 por ciento de todos los aplazamientos. Usando una tasa de donación de 1,7, las estimaciones sugieren que durante este período el número de donaciones de sangre perdida por la Cruz Roja Americana debido a los aplazamientos por malaria superó los 365.000.

Los criterios de aplazamiento se someten constantemente a revisión⁸⁹. A pesar de la intención de obtener una mayor sensibilidad, se han añadido factores de riesgo repercutiendo negativamente en la especificidad y el valor predictivo positivo de la estrategia. De hecho, los aplazamientos relacionados con viajes han seguido aumentando por la emergencia y reemergencia de la malaria. Un ejemplo reciente sería el actual brote de malaria en los alrededores de Kingston, Jamaica⁹⁰; Jamaica ha sido considerada libre de la malaria durante más de 50 años, sin embargo, un reciente brote en el año 2006 a 2007 ha dado lugar a recomendaciones para viajeros a Jamaica a pesar del relativo limitado riesgo de adquirir la infección.

Otro ejemplo, en USA de 2000 a 2004 se interrogaba si había vivido en los últimos tres años o viajado en los últimos 12 meses fuera de los EEUU, con excepción de Canadá, Australia, Nueva Zelanda, Japón o Europa occidental, incluyendo las Islas Británicas;  y entre 2005 a 2006 la pregunta fue más general “has estado fuera de los EEUU o Canadá en los 3 últimos años?” y “Es o ha sido usted un inmigrante, refugiado, ciudadano, o residente (vivió por más de 5 años) en otro país? ¿Qué país y en qué ámbito?”⁹¹

Para EEUU el gran número de aplazamientos relacionados con viajes debe ser cotejado contra un solo caso de MTT en el cual estuvo implicado un donante que viajó a un país endémico en los últimos 20 años. Mientras la mayoría de los donantes con riesgo de malaria se han aplazado por viajar a la región del Caribe y / o América Latina, donde el riesgo de infección palúdica es relativamente bajo³

El informe más reciente sobre vigilancia de la malaria en EEUU, indicó que sólo 152 de 1057 (14,4%) casos de paludismo fueron adquiridas en las Américas⁶⁵. La gran mayoría de los casos de malaria (869 de 1057) fueron adquiridas en Asia (144) o África (725), mientras los viajes a estas regiones ocasionan un número relativamente reducido de aplazamientos. Esto refleja que la estrategia actual no llega a impedir la MTT, y resulta en la pérdida inaceptable de los donantes de sangre, en su mayoría donantes con riesgo reducido para adquirir la infección.

La MTT en Francia, como en el resto de Europa, se ha reducido⁷⁷ considerablemente desde el decenio de 1960. Entre 120 y 150 casos fueron observados durante el período de 1960-1989 (aproximadamente 5 casos por año), mientras durante el período de 1990-2006, hubo alrededor de un caso de MTT cada 3 años; es decir una reducción de 5 a 10 veces desde principios del decenio de 1990. Se han dado varias explicaciones para este descenso. Desde comienzos del decenio de 1990, la prevención de la MTT se ha basado en la información y la promoción de la auto-exclusión en los casos de exposición a plasmodium, así como en un cuestionario y entrevista médica previa a la donación de sangre. Estas medidas estaban destinadas a determinar si las personas habían viajado a países endémicos de Plasmodium. Posteriormente estas medidas se complementaron con la  aplicación obligatoria desde 1986 de una prueba en sangre de anticuerpos específicos para P. falciparum por inmunofluorescencia (IFA), a las personas identificadas como «de riesgo», es decir, los donantes que habían viajado a las regiones donde la malaria es endémica, porque las que informan que han tenido malaria clínica en el pasado, sin importar el tiempo, son diferidos permanentemente.

Estas medidas han demostrado ser muy eficaces, sin embargo, son dependiente que el médico que realiza la entrevista: (a) haga las preguntas adecuadas, (b) consulte un mapa actualizado de los países que se declaran en situación de riesgo, y (c) solicite que se tomen muestras de sangre adicionales para la prueba de anticuerpos⁹²

La implementación de estas medidas ha sido relativamente eficaz para tener un casi-caso de MTT en 1999, un caso en 2002, y un caso en 2006. El casi-caso de 1999 fue causado por una infección de transmisión en la Francia metropolitana. No hubo ninguna violación de las medidas de seguridad; la donación de sangre ocurrió durante el período de seroconversión, y la infección se demostró, por información posterior a la donación por parte del donante, al afirmar que  vivía cerca de un gran aeropuerto internacional^93,94

Todas estas infecciones condujeron a la muerte de los receptores, y en cada caso, la sangre fue donada por alguien que nació y se crió en el África subsahariana.  Estos casos ponen de manifiesto las debilidades de las medidas que se han instituido para prevenir la MTT⁹⁵

La fiabilidad de la serología se ha mejorado por un cambio a una normalización del método de ensayo inmunoenzimático (ELISA), capaz de identificar los tres principales antígenos recombinantes de P. falciparum y uno de P. vivax⁹⁶ y se aplica a los individuos que han regresado de un área endémica desde 4 meses antes y están libres de síntomas; siendo elegibles los donantes seronegativos.  Enfoques similares se han aplicado en el Reino Unido y se están estudiando en otros países como Italia y Australia.

Al igual que Francia la introducción de las pruebas de detección de anticuerpos para la malaria, y su integración en la rutina de pruebas de los sistemas de donación, ha mejorado la seguridad y la salvaguardia de la suficiencia del suministro de sangre en el Reino Unido.⁸⁶

Sin embargo, la solidez de este proceso para garantizar la seguridad de la sangre también se ha puesto en entredicho porque los donantes infectados implicados en casos de transmisión pueden seguir evadiendo la adecuada identificación y aplazamiento^70,97

En una revisión de los casos de MTT en el Reino Unido se identificó que en todos los casos, los criterios de selección existentes se habían aplicado correctamente. El riesgo de paludismo no fue admitido por los donantes, haciendo evidente la necesidad de una prueba de anticuerpos contra la malaria a todas las donaciones antes que puedan ser consideradas para su uso clínico.

Igualmente demuestra que aunque la historia de viajes es un factor crucial en la determinación del riesgo de malaria, la residencia es quizás un marcador aún más eficaz que, por sí solo, habría provocado la necesidad de una prueba de anticuerpos contra la malaria en cada uno de los casos^{35, 68, 69, 98}

En el mundo, no hay ningún enfoque estándar y cada país debe desarrollar estrategias eficaces basadas en las características de sus poblaciones de donantes afectados.

En un foro internacional reciente¹¹ se reveló que en la mayoría de los países las personas nacidas o que hayan residido en áreas endémicas son rechazadas por 3 años, aunque son aceptadas posteriormente sin pruebas de malaria;  y los visitantes a las zonas endémicas son aceptados como donantes de sangre 6 meses después de su regreso. En Irlanda tiene las normas más severas, no aceptan donantes que hayan tenido malaria y rechazan donantes durante 6 meses cuando han estado menos de 6 meses en el área endémica, y los excluyen permanentemente cuando han permanecido más de 6 meses. En los EEUU y Canadá aplican un aplazamiento de 12 meses después de regresar de un área endémica.

Si se revisan los casos MTT en los últimos 10 años, no ha sucedido ninguno en Irlanda, España, Israel y Estonia, un caso en Francia, Japón y Túnez, tres en Canadá, diez en EEUU y 7 en Italia¹¹ Aunque no es una ocurrencia común en la mayoría de países no endémicos con los sistemas sanitarios desarrollados, la MTT puede tener muy graves consecuencias clínicas si no se identifica y trata a tiempo⁷⁰

En muchos países no endémicos, sin embargo, el número de donantes diferidos, las donaciones y, por tanto, las pérdidas, a causa del potencial riesgo de paludismo está aumentando en la medida que los donantes viajan más y más lejos, y la malaria se propaga a áreas no endémicas o donde había sido erradicada.

En el foro internacional citado¹¹, se informa una tasa de donantes rechazados de aproximadamente 0.5% (rango 0,1% a 5%). En Francia las pruebas en los donantes de riesgo parece reducir el período de aplazamiento con una tasa de donantes rechazados de 0,1%-0,25%; comparada con la de 0,4% en Canadá y de 0,75%-1,5% en EEUU, en Italia 0,1%-5% en zonas rurales o Metrópolis, respectivamente.

A pesar de que esta pérdida de donantes puede parecer baja en términos absolutos, se trata de una pérdida acumulada, año tras año, con la inquietante posibilidad de ejercer cada vez medidas más estrictas a las personas viajan a zonas palúdicas.

Con la aparición de los enfoques modernos de análisis, incluyendo las pruebas de ácidos nucleicos (NAT) y pruebas serológicas más sensibles desarrolladas con base en antígenos recombinantes, comienzan a ser consideradas por algunos como una alternativa complementaria  al interrogatorio^{9, 13, 99}

Igualmente, los procedimientos de reducción de patógenos - que están siendo desarrollados actualmente por varias empresas comerciales – se deben considerar, al menos para los componentes de plaquetas y, con la esperanza que estén disponibles en un futuro próximo, para los concentrados de glóbulos rojos¹⁰⁰

Mientras tanto, el diagnóstico de MTT seguirá siendo en algunos casos retardado debido a la falta de síntomas específicos y la omisión de información epidemiológica pertinente de los donantes de sangre, ocasionando algunas muertes¹²

Colombia es un país especial porque contiene regiones no endémicas y endémicas dentro de sus fronteras. En general, se ha adoptado la política de EEUU,  un país no endémico. En las regiones no endémicas, los viajeros se aplazan durante 6-12 meses si están libres de síntomas, mientras que los residentes y los viajeros con síntomas son diferidos durante 3 años (aunque asintomáticos), pero no se realizan pruebas. Sin embargo, algunos bancos situados en áreas endémicas, les realizan examen por gota gruesa a sus donaciones.

Cada vez más, se han planteado preocupaciones sobre la viabilidad de este enfoque. Esto, una vez más, pone de relieve la necesidad de una pronta aplicación de las medidas apropiadas para responder mejor a ese riesgo.

QUE PRUEBAS SE DEBEN CONSIDERAR

Debido a que la mayoría de las pruebas se han desarrollado para el diagnóstico clínico, donde es elevado el índice de sospecha y alta la probabilidad de infección, su aplicación es un problema en situaciones de baja prevalencia como la población de donantes de sangre. La idoneidad de cada método para la selección de donantes debe tener en cuenta varios criterios, entre ellos la prevalencia de la inmunidad contra la malaria en la población de donantes, la sensibilidad de la prueba (para las especies en particular), costo, fiabilidad, rapidez y complejidad.

Una consideración primordial es la sensibilidad. Se ha comprobado que tan sólo 10 parásitos por unidad de glóbulos rojos son suficientes para transmitir la infección ¹⁰¹. En el contexto de una unidad de glóbulos rojos que contiene 250 ml, se requiere de una prueba con sensibilidad de 0,00004 parásitos por microlitro de glóbulos rojos para  identificar una donación potencialmente infecciosa.

Con respecto a las pruebas que detectan anticuerpos es fundamental su sensibilidad a los bajos títulos de anticuerpos, expresados en los inicios de la infección; y la especificidad en las poblaciones de baja prevalencia, así como el reconocimiento de anticuerpos dirigidos contra las 4 especies

Microscopía

La prueba que más se aplica para el diagnóstico de la malaria es el examen de gota gruesa o extendidos en laminas coloreadas con Giemsa o Wright, siendo considerada la prueba de diagnóstico estándar de oro, principalmente por su capacidad para permitir la especiación, cuantificación de la parasitemia y la evaluación de la distribución de las formas del parásito, lo cual puede ayudar en la evaluación de la gravedad de la enfermedad y, a veces, influye en la elección de la terapia; además, ser relativamente barata ¹⁰²

En manos experimentadas, se puede lograr una sensibilidad de entre 5 y 10 parásitos por microlitro, pero la mayoría de los laboratorios logran una sensibilidad de solo alrededor de 500 parásitos por microlitro.^103-105 mientras la sensibilidad y especificidad en condiciones de campo puede ser tan bajo como 10% y 71%, respectivamente. ^105,106. El tiempo necesario para leer las láminas (20 min por lámina negativa) y la falta de sensibilidad, la hace no viable para el estudio de la sangre en áreas no endémicas.

También se han aplicado para diagnóstico, técnicas de microscopía de fluorescencia basadas en coloraciones (por ejemplo, naranja de acridina) con afinidad por los ácidos nucleicos parasitarios¹⁰⁷. Con estas técnicas hay dificultad para discriminar entre manchas de fluorescencia y ácidos nucleicos parasitarios, y la sensibilidad es limitada a 100 parásitos por microlitro. Aunque el tiempo de procesamiento es más reducido que la microscopía de rutina, se requiere de un equipo especial.  La técnica con naranja de acridina tiene una mayor sensibilidad para Plasmodium falciparum, pero reducida para las especies no falciparum y una especificidad reducida debido a la tinción de ADN de los leucocitos¹⁰⁸. Por estas razones, los métodos fluorescentes ofrecen poca o ninguna mejora con respecto a la técnica estándar de tinción.

En general, las técnicas microscópicas tienen varias limitaciones que las hacen inadecuadas para la pesquisa universal o especifica de donantes de sangre. Específicamente, les falta la sensibilidad necesaria para detectar todas las unidades infectadas, gastan demasiado tiempo (en general, requieren de una hora o más para la preparación y el examen detallado), y requiere un importante conocimiento técnico y equipo especializado, cuando se utilizan métodos de fluorescencia. En general, la microscopía es laboriosa y poco adecuada para el uso de alto rendimiento¹⁰³, siendo un desafío en las bajas densidades del parásito.

Detección de antígenos 

Se han desarrollado sobre la base de la detección de proteínas ricas en histidina 2, lactato deshidrogenasa plasmodial o aldolasa. Estas pruebas fueron diseñadas para diagnóstico rápido, utilizando diversas técnicas inmunocromatográficas (TIC) para la detección de antígenos en la sangre en pacientes sospechosos de paludismo.

La mayoría de estas pruebas disponen de una "tira" y se pueden utilizar con un mínimo de entrenamiento y ofrecen un resultado en 10-20 min. Los costos y la relativa insensibilidad han restringido su aplicación como pruebas de pesquisa en donantes.

Más recientemente, se puede realizar la detección de antígenos mediante el método de ELISA aplicada para sangre total o plasma. Estas determinaciones tienen sensibilidades de 100 a 1,000 parásitos/ml, dependiendo de la especie y el método, en general, comparable a la microscopía de rutina, excepto cuando ésta última se realiza por personal experimentado ¹⁰⁹

Sin embargo, se deben considerar además de las limitaciones de costos y la exigencia de equipos de procesamiento más complejos (que desanima su aplicación en los países endémicos), que las pruebas de detección de antígenos no son lo suficientemente sensibles para excluir totalmente la presencia de parásitos de la malaria en una unidad de sangre destinada a la transfusión. Aunque son rápidas y razonablemente objetivas, su sensibilidad no es suficiente para su utilización en un contexto de selección, ya que su sensibilidad global es todavía baja.

Aunque algunos han propuesto la combinación de la detección de antígenos con la de anticuerpos contra la malaria como medio para aumentar la sensibilidad¹¹⁰

En países no endémicos cuando se combinan la detección de anticuerpos y antígenos se mejora la sensibilidad global.  En Francia, de los sueros positivos por IFAT (prueba de inmunofluorescencia indirecta), 71% fueron detectados únicamente por la IgG ELISA, aumentando en 88% la sensibilidad si se adiciona la determinación de antígenos. Demostrándose que esta combinación puede ser adecuada para sustituir a la IFAT que requiere mayor mano de obra⁸⁵.

Por otro lado IFAT ha demostrado ser menos sensible que un nuevo EIA (prueba de inmunoensayo enzimático) recombinante para la detección de anticuerpos¹⁴. Igualmente el servicio de sangre de la Cruz Roja Australiana estudió los sueros de pacientes agudos con gota gruesa positiva encontrando una pequeña ventaja de sensibilidad para la estrategia combinada sobre la de anticuerpos solamente¹³

En general estas pruebas pueden distinguir entre especies P. falciparum y no-falciparum al utilizar dos anticuerpos pan-específicos que reconocen ya sea lactato deshidrogenasa (pLDH) o HRP-2 - y un anticuerpo específico de P. falciparum.

En muchos aspectos, las TIC parecen ideales: son rápidas (< 30 minutos), pueden soportar temperaturas de hasta 30 +- 1 C, y parecen lo suficientemente simples para su utilización por los profesionales y técnicos de la salud o incluso voluntarios. Sin embargo, la literatura revela inconsistencias en la sensibilidad y especificidad, variando según los productos entre los estudios y la evaluación del mismo producto. Las posibles explicaciones incluyen la falta de una norma de referencia universal; diversa calidad de la microscopía; deficiente diseño del estudio, diferencias en el almacenamiento de las TIC; y mucha variabilidad en la calidad de las prueba; y la configuración de las poblaciones^111-115.

Un reciente meta-análisis de las TIC aplicado a viajeros con reacción febril no inmune evaluó la capacidad de las TIC para descartar la infección por P. falciparum¹¹⁵ sobre la base de más de 5000 casos en 21 estudios controlados aleatorios y ciegos; la prueba para detectar P. falciparum basada en HRP-2 tiene 88-99% de sensibilidad y 95-100% de especificidad. La prueba basada en pLDH fue similar en especificidad pero más baja en sensibilidad (79-95%). Ambas pruebas mostraron una baja probabilidad de coeficientes negativos (0,08 y 0,13, respectivamente), indicando su utilidad para excluir la infección por P. falciparum.  Los autores concluyeron que, si bien se requieren más estudios, las TIC parecen ser un útil complemento de la microscopía para estudiar viajeros que retornan de áreas endémicas en los centros que carecen de expertos microscopistas para el diagnóstico de P. falciparum

Éste meta-análisis también puso de relieve algunas deficiencias de las TIC. La sensibilidad fue baja y variable para la detección de especies no falciparum. La sensibilidad para P. falciparum estuvo por debajo de los 100 parásitos /ml. Los falsos negativos en estos estudios son atribuidos a un efecto prozona¹¹⁶ o a un raro polimorfismo o deleción de HRP-2^116-118. Por tanto, un TIC negativo debe ser confirmado por métodos alternativos antes de excluir la malaria^{102, 119}

Los estudios realizados con TIC en regiones donde la malaria es endémica muestran una gran variabilidad en los resultados^{108, 111, 113}. Esto puede ser debido a los factores de confusión que se han mencionado anteriormente, incluidas las imprecisiones de la microscopía.

Una revisión sistemática reciente, utilizando el análisis Bayesiano considerando la verdadera prevalencia de la infección en cada estudio y pruebas de exactitud comunes entre los estudios, evaluaron las técnicas de diagnóstico de malaria¹²⁰ revelo que para el diagnóstico de P. falciparum en los países endémicos, las TIC basadas en HRP-2 tienen la más alta sensibilidad (92,7%) y especificidad (99,2%), aunque fue superior la microscopía para la detección de especies no-falciparum.

Las TIC tienen una serie de inconvenientes para su uso en los países endémicos. Tanto las basadas en HRP-2- con las pLDH son poco fiables en la detección de especies diferentes de Plasmodium falciparum, siendo un problema para su uso en América del Sur y Asia^111,113, suelen alterarse con altas temperaturas o humedad durante el transporte o almacenamiento¹²¹, lo cual reduce la sensibilidad de la prueba¹²²

Un estudio reciente de los trabajadores de la salud de las comunidades rurales en Filipinas y voluntarios en la República Democrática Popular Lao constató que un informe detallado por escrito, ayudado con una breve sesión de orientación mejora significativamente el rendimiento y la interpretación de las TIC¹²³. Otros han informado tasas de disminución de errores con la experiencia¹²⁴

Ensayos de ADN plasmodial

Los ensayos de PCR, en particular, han demostrado una mayor sensibilidad y especificidad frente a otras técnicas de diagnóstico disponibles^108,125 y han sido evaluados para el tamiz de donantes de sangre. En un estudio con donantes de sangre vietnamitas, la PCR ha demostrado ser significativamente más sensible que la microscopía, al detectar 19 de 30 en comparación con 4 de 30 de los donantes con bajo nivel parasitémico, respectivamente⁷⁹

En un estudio similar español, un ensayo de PCR específico para P falciparum aplicado a donantes potencialmente expuestos, demostró una sensibilidad entre 0,004 y 0,04 parásitos por microlitro y fue capaz de detectar casos de donantes con  microscopía negativa, presumiblemente infecciosos¹²⁶. Los autores defienden el uso de PCR combinado con el interrogatorio de donantes en una estrategia orientada a reducir el período de aplazamiento de 3 años a 6 meses en los inmigrantes recientes a España. 

A pesar de la notable mejora en el límite de detección de estos ensayos NAT sobre otras técnicas disponibles, incluso la sensibilidad de 0,004 parásitos por microlitro es 100 veces menor de la sensibilidad requerida (0,00004 parásitos por microlitro) para detectar todas las posibles unidades infecciosas.

NAT es, por lo tanto incapaz de detectar a las personas que puedan haber estado expuestas al paludismo, tienen anticuerpos positivos, y tienen episodios parasitémicos  transitorios. Esta limitación, junto con la naturaleza compleja y el alto costo comparativo, la hace en la actualidad inadecuada para ensayos NAT universal o específica para la detección de donantes de sangre.

La cuestión clave es si estas pruebas moleculares pueden detectar el más bajo nivel de los parásitos que puedan transmitir el paludismo, teniendo en cuenta el tamaño del inoculo¹²⁷; por ejemplo, en el nivel de un parásito por ml de sangre total (por debajo de la sensibilidad de las citadas pruebas PCR), una unidad de glóbulos rojos contendría al menos 200 parásitos, un nivel en el que claramente puede ocurrir la transmisión.

Sin embargo, este nivel sería imperceptible a menos que el volumen de extracción de muestra para la prueba genómica sea al menos de 1 ml de sangre y toda sea utilizada para la PCR. El uso de este volumen de muestra es un problema debido a que grandes volúmenes de muestras no son ideales para las pruebas de rutina. Es evidente que el nivel de parasitemia en la donación puede ser en realidad mucho menor, por tanto, los GR podrían transmitir la malaria. Los experimentos en ratones con infección por P. chabaudi ha demostrado infectividad con una dosis de 100 parásitos¹²⁸

Así, en países no endémicos, aún incluyendo el uso de las técnicas más sensibles para la detección de ADN de la malaria, no serían suficientes para asegurar que una donación esté libre de parásitos. Aunque se ha sugerido que la combinación de PCR y el interrogatorio de donantes es una forma efectiva de reducir al mínimo el riesgo de transmisión del paludismo por transfusión¹²⁶; sin embargo, la combinación del aplazamiento por entrevista y la detección de anticuerpos es mucho más eficaz y fiable, y, de hecho, es una estrategia más económica^{14, 129}

En los países endémicos, sin embargo, la PCR se ha sugerido para identificar las donaciones infecciosas, con parasitemia detectables por debajo del nivel de sensibilidad de la gota gruesa.  En comparación con la gota gruesa no hay duda de que un PCR bien diseñado puede ser más sensible^130,131

Sin embargo, la rutina de detección de PCR no está ampliamente disponible en la mayoría de los países con paludismo endémico, el costo es prohibitivo y casi siempre no está disponible la infraestructura necesaria. Por lo tanto, en países donde el paludismo es endémico, la PCR no es, por el momento, una alternativa viable a la gota gruesa para el tamiz de las donaciones de sangre.

Las pruebas de PCR se han diseñado, centradas en una multi-copia de una subunidad conocida como 18S rRNA genes (18S rRNA) que se encuentran en todas las especies de Plasmodium¹³²

Algunas variaciones del PCR han permitido una mayor facilidad de uso¹³³, se ha automatizado el análisis^135-137 y se ha mejorado su capacidad hasta detectar 0,1 parasito/ml¹³³ y la infección sub microscópica por Plasmodium^137-139

Sin embargo, los métodos de PCR son muy demandantes en mano de obra y consumen mucho tiempo (6-8 h) para ser usado como una prueba de selección de primera línea. Además, puede ocurrir contaminación cruzada durante el procesamiento.

El desarrollo de la PCR en tiempo real para el diagnóstico de malaria resuelve muchas de estas dificultades^99,140-143. La sensibilidad y especificidad son tan altas como la PCR convencional, y su sistema cerrado reduce el riesgo de contaminación cruzada, mientras el uso de técnicas rápidas para el aislamiento de ADN, acorta el tiempo de la prueba a menos de una hora^143-145. Sin embargo, aun persisten algunos inconvenientes técnicos con el PCR en tiempo real que incluye la variación en la secuencia 18S rRNA genes del Plasmodium ovale y Plasmodium malariae, que puede provocar un menor reconocimiento de especies específicas de los primers y resultados falsos negativos^146,147. Además, las infecciones mixtas por especies menores no pueden ser amplificadas debido a la inhibición competitiva de los primers¹⁴⁶; esto puede evitarse mediante el uso de cebadores específicos de especie, o por la amplificación de un gen de cada especie¹⁴⁸

En países no endémicos, la PCR en tiempo real está cada vez más disponible, aunque es necesario realizar análisis de costo-beneficio locales para evaluar la relación costo-eficacia.  Algunos laboratorios clínicos ya están utilizando PCR en tiempo real para el diagnóstico de los casos importados de paludismo¹⁴⁸; sin embargo, estos tienden a ser laboratorios de referencia e investigación, lo que exige el transporte de las muestras reduciendo considerablemente la inmediatez de esta prueba. Se hace necesario para el futuro, disponer de maquinas completamente automatizada de PCR en tiempo real en los punto de atención de donantes, pero pasará algún tiempo antes de que estos dispositivos estén disponibles, sean confiables y asequibles^149,150

El uso de la PCR en la mayoría de los países endémicos es prohibida por el costo, aunque hay laboratorios regionales que van adquiriendo las capacidades para el PCR convencional¹⁵¹ y están en desarrollo termocicladores para PCR de bajo costo portátiles.¹⁵² conservando la sensibilidad con estos ajustes para detectar la malaria asintomática^153-155. Una serie de estudios con muestras de regiones endémicas han encontrado 97% de especificidad de la PCR en comparación con la microscopía^{99, 156}                                                      

Otras técnicas ahorran el aislamiento de ADN mediante el uso del sobrenadante de la sangre tratada al calor, y no requiere de la desnaturalización de ADN, lo que elimina la necesidad de termocicladores. En un estudio retrospectivo usando el gen 18S rRNA especifico para P. falciparum, esta técnica llamada de amplificación isotérmica “loop” (LAMP) mostró 95% de sensibilidad y especificidad del 99% en comparación con el PCR convencional¹⁵⁷. En otro estudio con cuatro grupos de especies mostró un 98,5% de sensibilidad y especificidad de 94,3% en comparación con la microscopía¹⁵⁸.  Esta técnica (LAMP) es simple, sensible (10-100 copias de genes), y rápida (tarda 1 hora)^157,158 y es menos costosa que la PCR¹⁵⁸. Sin embargo, los reactivos requieren almacenamiento en frío, y se necesitan ensayos clínicos para validar la viabilidad y la utilidad clínica del LAMP.

Otra técnica cuantitativa basada en la amplificación en secuencia de los ácidos nucleicos (QT-NASBA) utiliza el ARN en lugar de ADN como plantilla para la amplificación de ácidos nucleicos, y se ha aplicado a los diagnósticos de malaria por Plasmodium mediante la amplificación de los primers 18S rRNA. Aunque en un principio se usó una sonda de captura y un sistema de detección por quimioluminiscencia¹⁵⁹, la técnica se ha adaptado a tiempo real utilizando el formato con sondas de especies fluorescentes¹⁶⁰ con 0,926 de concordancia con la evaluación microscópica de muestras procedentes de viajeros que retornaron de regiones endémicas, siendo la mayoría de las discrepancias, debidas a infecciones mixtas que sólo se detectan por QT-NASBA.  La especificidad fue del 100%, y un menor límite de detección (0,002 parásitos/ml) que fue atribuida al alto número de copia del 18S rRNA. QT-NASBA también fue rápida. Los usos de QT-NASBA incluyen aclarar los resultados ambiguos de la microscopía y la identificación de las especies en baja parasitemia¹⁶⁰

La QT-NASBA emplea reacciones isotérmicas, siendo menos costosa que la instrumentación del PCR en tiempo real¹⁶¹. Aún así, sigue siendo muy costosa la implementación rutinaria de QT-NASBA para los países endémicos.

La secuenciación de genomas de patógenos ha generado optimismo en relación con el uso de microchips para el diagnóstico de enfermedades infecciosas. El ADN o ARN aislado de una muestra del paciente se hibridiza con un chip que contiene miles de sondas de oligonucleótidos, cada uno diseñado para reconocer una secuencia de ácido nucleico del patógeno¹⁶². Idealmente, estos microchips son miniaturizados y automatizados para el punto de atención de diagnóstico¹⁵⁰. Sin embargo, esta tecnología de diagnóstico se encuentra todavía en las primeras etapas de desarrollo.

Hemozoina

La detección de la hemozoina, un producto hema malaria que es ingerido por los monocitos, constituye la base de una prueba para la detección indirecta de malaria. Se usa la propiedad de la hemozoina de despolarizarse con la luz láser. Los analizadores automatizados de hematología con citometría de flujo tienen la capacidad de discriminar monocitos normales de los que han ingerido hemozoina, proporcionando así una indicación de probable infección.  Sin embargo, la sensibilidad y especificidad en la actualidad no se compara con la detección con los métodos convencionales. En un estudio, la sensibilidad en una muestra de 58 pacientes diagnosticados con malaria por métodos convencionales estaba limitada a sólo el 62%¹⁶³. Al igual en otro estudio se revela que la sensibilidad frente a la microscopía varía entre 48,6% y 95%¹⁶⁴. Aunque son prometedoras debido a la posibilidad de automatización y rapidez de diagnóstico, este método de detección es actualmente inadecuado para la pesquisa  de donantes sobre la base de la falta de sensibilidad

La espectrometría de masa de desorción láser (LDMS) es una poderosa herramienta para la caracterización molecular.  LMDS es rápida (1 minuto por muestra), de alto rendimiento, y automatizada, y se puede usar con sangre total para diferenciar la hemozoina de los casos de hemo normal. La sensibilidad es alta (10 parásitos/ml), y, en una infección por Plasmodium yoelii modelo murino, LMDS detectó parasitemia 3-4 días antes de la microscopía¹⁶⁵. El costo y la complejidad del instrumento son prohibitivos, aunque algunos son optimistas con la miniaturización y operación con baterías para hacer esta tecnología viable y asequible para los países en desarrollo¹⁶⁶

Serología

Los anticuerpos contra las 4 especies de Plasmodium son producidas por casi todos los individuos entre 1 a 14 días después de la infección inicial y se detectan durante meses a años después de la eliminación del parásito^{167, 168}

Un resultado positivo en una prueba a base de anticuerpos, por lo tanto, puede ser indicativo de malaria clínica o subclínica, o de inmunidad en individuos parasitémicos de zonas endémicas.  Sin embargo, a pesar de la limitación para la identificación de la infección activa, las pruebas para la detección de anticuerpos han encontrado aplicaciones en la pesquisa  de donantes en riesgo de exposición previa en áreas no-endémicas^{69, 85, 169}, así como para confirmar la supuesta infección asintomática en donantes no parasitémicos implicados en casos de MTT⁶

La utilidad de cualquier método basado en anticuerpos depende principalmente de las prevalencia de anticuerpos en la población de donantes. En las zonas endémicas, donde la proporción de individuos con anticuerpos positivos es generalmente entre 20% y 90%, (170) la pérdida asociada de donantes por los resultados positivos compromete la eficacia de la prueba para efectos de pesquisa.

En poblaciones no endémicas, donde la tasa de anticuerpos positivos entre los donantes identificados como potencialmente expuestos por el interrogatorio es de sólo 1% al 2%, ¹⁶⁹ la detección de anticuerpos se ha encontrado favorable.

En Francia, por ejemplo, IFAT, en combinación con el interrogatorio sobre viajes se ha utilizado como parte de una estrategia específica de selección desde 1983 y continúa actualmente¹⁷¹. Los donantes que regresan de países donde la malaria es endémica se aplazan inicialmente por 4 meses y luego son probados con IFAT entre 4 meses y 3 años;  y si tienen una prueba negativa son reincorporados para donar.

La eficacia de este enfoque en la prevención de MTT es apoyada por la falta de mención de una transmisión entre 1984, cuando fue establecida la denuncia obligatoria de complicaciones de la transfusión, hasta  septiembre de 2002⁸⁵

A pesar de la excelente sensibilidad de IFAT, tiene varias limitaciones importantes. En primer lugar, la mayoría de los pruebas se limitan a la detección de anticuerpos contra P falciparum con sólo limitada reactividad cruzada para otras especies y, en segundo lugar, la prueba es larga y subjetiva, requiere de conocimientos técnicos para asegurar la reproducibilidad.

En un intento para hacer frente a estas limitaciones, se han desarrollado pruebas a base de anticuerpos EIA específicamente para el tamizaje de donantes de sangre. Inicialmente, estas pruebas se limitaron a detectar anticuerpos contra P falciparum⁶⁹ y se investigó la conveniencia de una evaluación con esta prueba de ELISA en donantes expuestos en el Reino Unido. La prueba ha demostrado una excelente sensibilidad del 93% en sueros positivos con IFAT entre 1,5% de los donantes que eran expuestos. La sensibilidad a la infección en 150 muestras de pacientes con extendidos en lamina positivas para malaria - fue del 73% y 52% para P falciparum y P vivax, respectivamente. Los autores demostraron que la prueba es lo suficientemente sensible con la condición de que se realice al menos 6 meses después de la última exposición potencial del donante; un tiempo suficiente para el desarrollo de una respuesta de anticuerpos. En apoyo de esta afirmación, citaron 3 casos de MTT en el Reino Unido, que probablemente han sido interceptados por la prueba de anticuerpos como una garantía adicional de los donantes potencialmente expuestos identificados por el interrogatorio.  El beneficio de este cambio de política se calcula en un ahorro de 40 000 unidades de glóbulos rojos por año. Se expresó igualmente la preocupación acerca de la dependencia de una prueba restringida a la detección de anticuerpos IgG, así como la baja sensibilidad ante las especies no-falciparum, en particular, P vivax^172,173. A pesar de ello, la prueba se aplicó posteriormente en el Servicio Nacional de Sangre Inglés en 1997 utilizando un enfoque similar al de Francia.

Así, los donantes identificados en situación de riesgo por el interrogatorio se limitan inicialmente a donaciones de plasma durante 6 meses. Con la excepción de los definidos como residentes o aquellos con historia de haber padecido malaria, los donantes son sometidos después de 6 meses a pruebas de evaluación mediante ELISA y los negativos son reintegrados a la donación.

Un reciente avance en el tamizaje de anticuerpos de los donantes ha sido el desarrollo de EIA multiantigenos utilizando antígenos recombinantes en lugar de nativos. La sensibilidad de P falciparum y P vivax ha mejorado notablemente en las últimas pruebas que incorpora en formato sándwich 4 antígenos recombinantes de P falciparum y P. vivax, con un rendimiento de la prueba superior al IFAT, la cual se consideró conveniente para los servicios de transfusión en el Reino Unido ¹⁴. En total, 114 (82,6%) de 138 muestras de pacientes con P falciparum y 11 (84,6%) de 13 muestras de pacientes con P vivax resultaron positivas con ELISA, mientras 714 (5,47%) de 13.053 donantes que fueron identificados como "de riesgo de paludismo", por residencia o viaje, se reactivaron con la evaluación por ELISA.

En un estudio realizado ARCBS, la prueba detectó 106 (98%) de 108 y 12 (100%), de 12 de las muestras de casos positivos por gota gruesa para P falciparum y P. vivax, respectivamente¹³

Tras la infección con especies de plasmodium, la respuesta inmune provoca la formación de anticuerpos específicos. Aunque no necesariamente de protección, no obstante es un indicador eficaz de la infección¹⁶⁹, aunque no indica necesariamente que la persona tenga  parásitos. Sin embargo, una prueba de anticuerpos contra la malaria negativa no puede garantizar que el donante no esté infectado, ya que los anticuerpos pueden no ser detectables en los primeros días del paludismo, y la infección por P. ovale y P. malariae puede no ser detectada por pruebas basadas en antígenos de  P . falciparum y P. vivax.   

En un estudio¹⁷⁴ donde se examinaron sueros de 415 casos conocidos de malaria diagnosticados en el Reino Unido se llegó a observar que las personas de zonas hiperendémica en África pueden tener altos títulos de anticuerpos reactivos a todos los antígenos, y pueden estar asociados con un bajo grado de infección asintomática que es indetectable microscópicamente; se trata de individuos semi-inmunes que se ha descrito anteriormente.

Es importante señalar que en los individuos que han sufrido repetidos ataques de malaria, los anticuerpos pueden ser detectables durante varios años después de la curación de la infección y ya no son parasitémicos, seguirán siendo excluidos por las pruebas de anticuerpos como posibles donantes. 

Aunque durante muchos años, la IFAT es todavía considerada como el "estándar de oro" para la serología de malaria, la más reciente llegada de EIA que usan antígenos recombinantes y nativos ha proporcionado una alternativa más sensible y práctica^{14, 69}

En general, la EIA ha demostrado suficientemente una alta sensibilidad y especificidad para detectar donantes en situación de riesgo. 

BIBLIOGRAFÍA

1.      Zou S, Musavi F, Notari EP, Fujii KE, Dodd RY. Prevalence of selected viral infections among temporarily deferred donors who returned to donate blood: American Red Cross blood donor study. Transfusion 2005; 45:1593-600.

2.      Custer B, Chinn A, Hirschler NV, Busch MP, Murphy EL. The consequences of temporary deferral on future whole blood donation. Transfusion 2007; 47: 1514-23.

3.      Spencer BR, Custer B, Kakaiya RM, Hillyer KL, Wilkinson SL, Gottschall JL, Steele WR. Low risk for malaria transmission from presenting blood donors excluded for travel to Mexico [abstract]. Transfusion 2006;46 Suppl:27A

4.      Thwing J, Skarbinski J, Newman RD, Barber AM, Mali S, Roberts JM, Slutsker L, Arguin PM. Malaria surveillance— United States, 2005. MMWR Surveil Summ 2007;56(SS06): 23-38.

5.      Purdy E, Perry E, Gorlin J, Jensen K. Transfusion transmitted malaria: unpreventable by current donor exclusion guidelines? Transfusion 2004; 44: 464.

6.      Mungai M, Tegtmeier G, Chamberland M, Parise M. Transfusion-transmitted malaria in the United States from 1963 through 1999. N Engl J Med 2001; 344:1973-8.

7.      Arafat R, Long S, Perry M, Marsh S, Wilson M, Avashia S, Filler S. Probable transfusion-transmitted malaria— Houston, Texas, 2003. MMWR Mortal Wkly Rep 2003; 52: 1075-6.

8.      Parise ME. Traveler’s malaria, locally-transmitted malaria, and transfusion-transmitted malaria in the United States [monograph on the Internet]. FDAWorkshop on Testing for Malarial Infections in Blood Donors. Atlanta (GA): Centers for Disease Control and Prevention; 2006 Jul 12 [cited 2007 Oct 16]. Available from: http://www.fda.gov/cber/blood/ malaria071206mp.pdf.

9.      Kitchen AD, Chiodini PL. Malaria and blood transfusion. Vox Sang 2006;90:77-84

10.  Bruneel F, Thellier M, Eloy O, Mazier D, Boulard G, Danis M, Bédos JP. Transfusion-transmitted malaria. Intensive Care Med 2004;30:1851-2

11.  Reesink HW, Engelfriet CP. International forum. Are current measures to prevent transfusion-associated protozoal infections sufficient? Vox Sang 2004; 87: 125-38.

12.  Slinger R, Giulivi A, Bodie-Collings M, Hindieh F, St. John R, Sher G, Goldman M, Rickets M, Kain KC. Transfusion transmitted malaria in Canada. CMAJ 2001; 164:377-9.

13.  Seed CR, Cheng A, Davis TM, Bolton WV, Keller AJ, Kitchen A, Cobain TJ. The efficacy of a malarial antibody enzyme immunoassay for establishing the reinstatement status of blood donors potentially exposed to malaria. Vox Sang 2005; 88:98-106).

14.  Kitchen AD, Lowe PH, Lalloo K, Chiodini PL. Evaluation of a malarial antibody assay for use in the screening of blood and tissue products for clinical use. Vox Sang 2004; 87: 150-5.

15.  American Association of Blood Banks (2002) Standards for Blood Banks and Transfusion Services (21st edn). American Association of Blood Banks, Bethesda.

16.  Zoon, K. (1994) Recommendations for Deferral of Donors for Malaria Risk: Letter to All Registered Blood Establishments. Food and Drug Administration, Washington, DC).

17.  Seed CR, Kitchen A, Davis TM. The current status and potential role of laboratory testing to prevent transfusion-transmitted malaria. Transfus Med Rev 2005; 19(3):229–40.

18.  James RC, Matthews DE. Analysis of blood donor return behaviour using survival regression methods. Transfus Med 1996; 6(1):21–30),

19.  Halperin D, Baetens J, Newman B. The effect of short-term, temporary deferral on future blood donation. Transfusion 1998;38(2):181–3)

20.  Newman RD, Parise ME, Barber AM, Steketee RW (2004) Malaria-related deaths among U.S. travelers, 1963–2001. Ann Intern Med 141: 547–555

21.  Snow RW, Guerra CA, Noor AM, Myint HY, Hay SI (2005) The global distribution of clinical episodes of Plasmodium falciparum malaria. Nature 434:214–217

22.  World Health Organization: The world health report. Geneva, WHO, 2004. Available at www.who.int/whr/2002/en/

23.  Hay SI, Guerra CA, Tatem AJ, Noor AM, Snow RW: The global distribution and population at risk of malaria: past, present, and future. Lancet Infect Dis 2004; 4:327–336

24.  Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Local transmission of Plasmodium vivax malaria—Virginia, 2002. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2002; 51:921-3.

25.  Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Multifocal autochthonous transmission of malaria—Florida, 2003. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2004; 53:412-3.

26.  Tatem AJ, Rogers DJ, Hay SI. Estimating the malaria risk of African mosquito movement by air travel. Malar J 2006; 14: 57.

27.  MMWR. Locally acquired mosquito-transmitted malaria: a guide for investigations in the United States. MMWR Recomm Rep 2006; 55:1-9.

28.  Ryan ET, Kain KC. Health advice and immunizations for travelers. N Engl J Med 2000; 342(23):1716–25.

29.  Kain KC, MacPherson DW, Kelton T, Keystone JS, Mendelson J, MacLean JD. Malaria deaths in visitors to Canada and in Canadian travellers: a case series. CMAJ 2001; 164(5):654–9.

30.  Martens P, Hall L. Malaria on the move: human population movement and malaria transmission. Emerg Infect Dis 2000; 6(2):103–9.

31.  dos Santos CC, Anvar A, Keystone JS, Kain KC. Survey of use of malaria prevention measures by Canadians visiting India. CMAJ 1999; 160(2):195–200.

32.  Pistone T, Guibert P, Gay F, et al. Malaria risk perception, knowledge and prophylaxis practices among travellers of African ethnicity living in Paris and visiting their country of origin in sub-Saharan Africa. Trans R Soc Trop Med Hyg 2007.

33.  Wellems TE, Miller LH. Two worlds of malaria. N Engl J Med 2003;349(16):1496–8) 

34.  Suh KN, Kain KC, Keystone JS (2004) Malaria. Can Med Assoc J 170: 1693–1702).

35.  Schlagenhauf P, Mueutener P: Imported malaria; in Schlagenhauf P (ed.): Travellers’ Malaria. Hamilton, BC Decker Inc., 2001:495–508

36.  Legros F, Arnaud A, ElMimouni B, Danis M, et le réseau des correspondants du CNREPIA: Paludisme d’importation en France Métropolitaine, données épidémiologiques 2001–2004. Bull Épidemiol Hebdom 2006; 32:235–237.

37.  Korenromp EL; RBM Monitoring and Evaluation Reference Group & MERG Task Force on Malaria Morbidity. Malaria incidence estimates at country level for the year 2004— proposed estimates and draft report [monograph on the Internet]. Geneva: World Health Organization, Roll Back Malaria; 2004 [accessed 2005 Mar 4]. Available from: http://www.who.int/malaria/docs/ incidence_estimations2.pdf

38.  Miller LH, Good MF, Milon G: Malaria pathogenesis. Science 264:1878- 1883, 1994

39.  Mantilla G,  Oliveros H, and Barnston AG. The role of ENSO in understanding changes in Colombia's annual malaria burden by region, 1960–2006. Malar J. 2009; 8: 6.

40.  IPCC. Summary for Policymakers. In: Solomon S, Qin D, Manning M, Chen Z, Marquis M, Averyt KB, Tignor M, Miller HL, editor. Climate Change 2007: The Physical Science Basis Contribution of Working Group I to the Fourth Assessment Report of the Intergovernmental Panel on Climate Change. Cambridge University Press, Cambridge, United Kingdom and New York, NY, USA; 2007,

41.  Confalonieri U, Menne B, Akhtar R, Ebi KL, Hauengue M, Kovats RS, B Revich, Woodward A. In: Human health Climate Change 2007: Impacts, Adaptation and Vulnerability Contribution of Working Group II to the Fourth Assessment Report of the Intergovernmental Panel on Climate Change. Parry ML, Canziani OF, Palutikof JP, van der Linden PJ, Hanson CE, editor. Cambridge University Press, Cambridge, UK; 2007. pp. 391–431.

42.  Patz J, Graczyk T, Geller N, Vittor A. Effects of environmental change on emerging parasitic diseases. Int J Parasitol. 2000; 30:1395–1405. doi: 10.1016/S0020-7519(00)00141-7.

43.  Patz J, Campbell-Lendrum D, Holloway T, Foley J. Impact of regional climate change on human health. Nature. 2005; 438:310–317. doi: 10.1038/nature04188.

44.  World Health Organization. World Health Report 2002: Reducing risks, promoting healthy life. World Health Organization, Geneva; 2002.

45.  Thomson MC, Indeje M, Connor SJ, Dilley M, Ward N. Malaria early warning in Kenya and seasonal climate forecasts. Lancet. 2003; 362:580. doi: 10.1016/S0140-6736(03)14135-9

46.  Thomson MC, Mason SJ, Phindela T, Connor SJ. Use of rainfall and sea surface temperature monitoring for malaria early warning in Botswana. Am J Trop Med Hyg. 2005; 73:214–222.

47.  Thomson MC, Abayonmi K, Barnston AG, Levy M, Dilley M. El Niño and drought in southern], southern Africa more generally Africa. Lancet. 2003; 361:437–438. doi: 10.1016/S0140-6736(03)12421-X.

48.  Kovats RS, Bouma MJ, Hajat S, Worrall E, Haines A. El Niño and health. Lancet. 2003; 362:1481–1489. doi: 10.1016/S0140-6736(03)14695-8.

49.  Goddard L, Mason SJ, Zebiak SE, Roopelewski CF, Basher R, Cane MA. Current approaches to seasonal to interannual climate predictions. Int J Climatol. 2001; 21:1111–1152. doi: 10.1002/joc.636.

50.  Mason SJ. In: "Flowering walnuts in the wood" and other bases for seasonal climate forecasting: Seasonal Forecasts, Climate Change and Human Health. Thomson MC, et al, editor. Springer Science + Business Media B.V; 2008.

51.  Poveda G, Mesa OJ. Feedback between large scale oceanic-atmospheric phenomena and the hydro-climatology of tropical South America. J Climate. 1997; 10:2690–2702. doi: 10.1175/1520-0442(1997)010<2690:FBHPIT>2.0.CO;2.

52.  Poveda JG, Rojas G, Quiñones M, Velez D, Mantilla R, Zuluaga JS, Rua G. Coupling between annual and ENSO timescales in the malaria-climate association in Colombia. Env Health Perspectives. 2001; 109:489–493. doi: 10.2307/3454707.

53.  Bouma M, Poveda JG, Rojas W, Chavasse D, Quinones M, Cox J, Patz J. Predicting high risk years for malaria in Colombia using parameter of El Niño Southern Oscillation. Trop Med Int Health. 1997; 2:1122–1227. doi: 10.1046/j.1365-3156.1997.d01-210.x.  

54.  SIVIGILA, Sistema de Información Nacional de Vigilancia en Salud Pública. Instituto Nacional de Salud de Colombia, Ministerio de la Protección Social, Colombia. http://www.ins.gov.co

55.  Woolsey G: Transfusion for pernicious anemia: two cases. Ann Surg 1911; 53:132–135.

56.  Besson P, Robert JF, Reviron J, Richard-Lenoble D, Gentilini M (1976) A propos de deux observations du paludisme transfusionnel: essai de prevention associant un test d'immunofluorescence indirecte aux critères de selection clinique. Rev Fr Transfus Immunohematol 19: 369–373

57.   Ohas EA, Adams JH, Waitumbi JN, Orago AS, Barbosa A, Lanar DE, Stoute JA. Measurement of antibody levels against region II of the erythrocyte-binding antigen 175 of Plasmodium falciparum in an area of malaria holoendemicity in western Kenya. Infect Immun 2004;72: 735-41

58.  Garraud O: Parasites and blood transfusion: immunity to these parasites and how is the risk of transmission from donor to receiver covered? in Garraud O (ed.): Update in Tropical Immunology. Research Signpost, Trivandrum, India, 2005:401–417

59.  Tayou Tagny C, Mbanya D, Garraud O, Lefrère JJ: Sécurité transfusionnelle: paludisme et don de sang en Afrique. Transfus Clin Biol 2007; 14 :481–486)

60.  Bruce-Chwatt LJ: Blood transfusion and tropical disease. Trop Dis Bull 1972; 69:825–862

61.  Leder K, Black J, O’Brien D, Greenwood Z, Kain KC, Schwartz E, Brown G, Torresi J: Malaria in travelers: a review of the geosentinel surveillance network. Clin Infect Dis 2004; 39:1104–1112)

62.  Bruce-Chwatt LJ: Transfusion malaria revisited. Trop Dis Bull 79:827 - 840, 1982

63.  Centers for Disease Control and Prevention: Probable transfusion-transmitted malaria. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 52:1075- 1076, 2003

64.  Frey-Wettstein M, Maier A, Markwalder K, et al: A case of transfusion transmitted malaria in Switzerland. Swiss Med Wkly 131:320, 2001

65.  Skarbinski J, Eliades MJ, Causer LM, Barber AM, Mali S, Nguyen-Dinh P, Roberts JM, Parise ME, Slutsker L, Newman RD. Malaria surveillance—United States, 2004. In: MMWR Surveill Summ 2006; 55:23-37.

66.  FDA Workshop: Testing for Malarial Infections in Blood Donors [homepage on the Internet]. Rockville (MD): U.S. Food and Drug Administration, Center for Biologics Evaluation and Research (CBER), Food and Drug Administration; 2006. Available from: http://www.fda.gov/cber/blood/ malaria 071206.htm

67.  Parise ME. Traveler’s malaria, locally-transmitted malaria, and transfusion-transmitted malaria in the United States [monograph on the Internet]. Rockville (MD): U.S. Food and Drug Administration, Center for Biologics Evaluation and Research (CBER), Food and Drug Administration; 2006. Available from: http://www.fda.gov/cber/blood/ malaria 071206mp.pdf

68.  De Silva M, Contreras M, Barbara J: Two cases of transfusion transmitted malaria (TTM) in the UK [letter]. Transfusion 1988; 28:86

69.  Chiodini PL, Hartley S, Hewitt PE, Barbara JAJ, Lalloo K, Bligh J, Voller A: Evaluation of a malaria antibody ELISA and its value in reducing potential wastage of red cell donations from blood donors exposed to malaria, with a note on a case of transfusion transmitted malaria. Vox Sang 1997; 73:143–148

70.  Kitchen A, Mijovic A, Hewitt P: Transfusion transmitted malaria: current donor selection guidelines are not sufficient. Vox Sang 2005; 88:200–201.

71.  Gauzzi M, Grazan S: A relapse of quartan malaria after 53 years latency. Trop Dis Bull 61:11 - 12, 1964

72.  Garfield MD, Ershler WB, Maki DG: Malaria transmission by platelet concentrate transfusion. JAMA 240:2285 - 2286, 1978

73.  Dover AS, Guinee VF: Malaria transmission by leukocyte component therapy. JAMA 217:1701- 1702, 1971

74.  Lazner E, Newhouser E: Studies on the transmissibility of malaria by blood transfusions. Am J Med Sci 204: 141- 146, 1943

75.  Najem GR, Sulzer AJ: Transfusion-induced malaria from an asymptomatic carrier. Transfusion 16:473 - 476, 1976

76.  Boventer K: The behaviour of malaria parasites in preserved blood. Trop Dis Bull 46:799, 1949

77.  Garraud O, Andreu G, Elghouzzi MH, Laperche S, Lefrère JJ: Measures to prevent transfusion-associated protozoal infections in non-endemic countries. Travel Med Infect Dis 2007;5 :110–112

78.  Choudhury N, Jolly JG, Mahajan RC, et al: Malaria screening to prevent transmission by transfusion: An evaluation of techniques. Med Lab Sci 48:206 - 211, 1991

79.  Vu TT, Tran VB, Phan NT, et al: Screening donor blood for malaria by polymerase chain reaction. Trans R Soc Trop Med Hyg 89:44 - 47, 1995

80.  Tegtmeier GE: Infectious diseases transmitted by transfusion: a miscellanea. Vox Sang 1994; 67:179–181

81.  Katz LM: Transfusion induced malaria, in Brecher ME (ed): Bacterial and parasitic contamination of blood products. Bethesda, AABB Press, 2003, pp 127- 151

82.  Dodd RY: Transmission of parasites by blood transfusion. Vox Sang 1998; 74:161–163

83.  Dodd RY: Transmission of parasites and bacteria by blood components. Vox Sang 2000; 78:239–242,

84.  Whyte GS: Therapeutic goods and malaria. Med J Aust 157:439- 440, 1992

85.  Silvie O, Thellier M, Rosenheim M, et al: Potential value of Plasmodium falciparum–associated antigen and antibody detection for screening of blood donors to prevent transfusion transmitted malaria. Transfusion 42:357- 362, 2002

86.  Kitchen AD, Barbara JA, Hewitt PE: Documented cases of post-transfusion malaria occurring in England: a review in relation to current and proposed donor selection guidelines. Vox Sang 2005; 89:77–80

87.  Current UK donor selection guidelines: http://www. Transfusion guidelines. org.uk

88.  Nguyen ML, Notari E, Leiby DA. The impact of malaria deferrals on blood donors in the US and Puerto Rico [abstract]. Transfusion 2005; 45(Suppl): 17A-8A.

89.  Leiby DA. Enhancing US blood availability by testing for Plasmodium spp. infection [monograph on the Internet]. Rockville (MD): U.S. Food and Drug Administration, Center for Biologics Evaluation and Research (CBER), Food and Drug Administration; 2006. Available from: http:// www.fda.gov/cber/blood/ malaria 071206dl.pdf

90.  Outbreak notice. update: malaria in Kingston, Jamaica: recommendations for travelers [monograph on the Internet]. Atlanta (GA): Centers for Disease Control and Prevention; 2006 Dec 4. Available from: http:// www.cdc.gov/travel/other /2006/malaria_ jamaica.htm

91.  Leiby DA. Making sense of malaria. Transfusion 2007;47: 1573-7.

92.  Garraud O, Relave J, Flori P, Perraut R: Le risque de paludisme tranfusionnel confronté à celui de la mutité biologique: deux données irréconciliables? Transfus Clin Biol 2004; 11:87–94

93.  Thellier M, Lusina D, Guiguen C, Delamaire M, Legros F, Ciceron L, Klerlein M, Danis D, Mazier D: Is airport malaria a transfusión transmitted malaria risk? Transfusion 2001; 41:301–302.

94.  Bruneel F, Thellier M, Eloy O, Mazier D, Boulard G, Danis M, Bedos JP: Transfusion-transmitted malaria. Intensive Care Med 2004; 30:1851–1852

95.  Garraud O, Elghouzzi MH: Parasites et transfusion sanguine: quels verrous au regard de la directive européenne? Transfus Clin Biol 2005; 12:275–285.

96.  Doderer C, Heschung A, Guntz P, Cazenave JP, Hansmann Y, Senegas A, Pfaff AW, Abdelrahman T, Candolfi E: A new ELISA kit which uses a combination of Plasmodium falciparum extract and recombinant Plasmodium vivax antigens as an alternative to IFAT for detection of malaria antibodies. Malar J 2007; 6:19

97.  Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Transfusion -transmitted malaria—Missouri and Pennsylvania, 1996-1998. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1999; 48: 253-6.   

98.  Funk-Baumann M: Geographic distribution of malaria at traveler destinations; in Schlagenhauf P (ed.): Traveller’s Malaria. Hamilton, BC Decker Inc., 2001:56–93

99.  Mangold KA, Manson RU, Koay SC, Stephens L, Regner M, Thomson RB, Peterson LR, Kaul KL. Real-time PCR for detection and identification of Plasmodium spp. J Clin Microbiol 2005; 43:2435-40.

100.                     AuBuchon JP: Pathogen reduction technologies: what are the concerns? Vox Sang 2004; 87 (Suppl. 2):84–89),

101.                     Boyd M (ed): Epidemiology of malaria. Philidelphia, WB Saunders, 1949

102.                      Malaria Diagnosis: New Perspectives. Report of a Joint WHO/ USAID Informal Consultation. 2000. World Health Organization. Report no: WHO/CDS/RBM/2000.1 cited 2007 Aug 10; Available from: /http://www.who.int/malaria/diagnosistechnicalreports.htmlS.

103.                      Milne LM, Kyi MS, Chiodini PL, et al: Accuracy of routine laboratory diagnosis of malaria in the United Kingdom. J Clin Pathol 47:740 - 742, 1994

104.                      World Health Organization. Severe and complicated malaria, second ed. Trans R Soc Trop Med Hyg, 1990; 84(Suppl. 2): 23–5.

105.                     Ohrt C, Purnomo A, Sutamihardja MA, Tang D, Kain KC. Impact of microscopy error on estimates of protective efficacy in malaria-prevention trials. J Infect Dis 2002; 186(4): 540–6.

106.                     Coleman RE, Maneechai N, Rachaphaew N, et al. Comparison of field and expert laboratory microscopy for active surveillance for asymptomatic Plasmodium falciparum and Plasmodium vivax in western Thailand. Am J Trop Med Hyg 2002; 67(2):141–4.

107.                     Bosch I, Bracho C, Perez HA: Diagnosis of malaria by acridine orange fluorescent microscopy in an endemic area of Venezuela. Mem Inst Oswaldo Cruz 91:83 - 86, 1996

108.                     Moody A. Rapid diagnostic tests for malaria parasites. Clin Microbiol Rev 2002; 15(1):66–78.

109.                     Huong NM, Davis TM, Hewitt S, Huong NV, Uyen TT, Nhan DH, Cong le D: Comparison of three antigen detection methods for diagnosis and therapeutic monitoring of malaria: a field study from southern Vietnam. Trop Med Int Health 2002; 7:304–308.

110.                     Seed C, Cheng A, Keller A: Comparison of the efficacy of two malarial antibody enzyme immunoassays for targeted blood donor screening. Transfusion 2004; 44:99A [Abstract]

111.                     Bell D, Wongsrichanalai C, Barnwell JW. Ensuring quality and access for malaria diagnosis: how can it be achieved? Nat Rev Microbiol 2006; 4(9 Suppl.):S7–S20.

112.                     Coleman RE, Maneechai N, Rachapaew N, et al. Field evaluation of the ICT Malaria Pf/Pv immunochromatographic test for the detection of asymptomatic malaria in a Plasmodium falciparum/vivax endemic area in Thailand. Am J Trop Med Hyg 2002; 66(4):379–83.

113.                     Murray CK, Bell D, Gasser RA, Wongsrichanalai C. Rapid diagnostic testing for malaria. Trop Med Int Health 2003; 8(10):876–83.

114.                     Mason DP, Kawamoto F, Lin K, Laoboonchai A, Wongsrichanalai C. A comparison of two rapid field immunochromatographic tests to expert microscopy in the diagnosis of malaria. Acta Trop 2002; 82(1):51–9.

115.                     Marx A, Pewsner D, Egger M, et al. Meta-analysis: accuracy of rapid tests for malaria in travelers returning from endemic areas. Ann Intern Med 2005; 142(10):836–46.

116.                     Farcas GA, Zhong KJ, Mazzulli T, Kain KC. Evaluation of the RealArt Malaria LC real-time PCR assay for malaria diagnosis. J Clin Microbiol 2004; 42(2):636–8.

117.                     Pieroni P, Mills CD, Ohrt C, Harrington MA, Kain KC. Comparison of the ParaSight-F test and the ICT Malaria Pf test with the polymerase chain reaction for the diagnosis of Plasmodium falciparum malaria in travellers. Trans R Soc Trop Med Hyg 1998; 92(2):166–9.

118.                     Baker J, McCarthy J, Gatton M, et al. Genetic diversity of Plasmodium falciparum histidine-rich protein 2 (PfHRP2) and its effect on the performance of PfHRP2-based rapid diagnostic tests. J Infect Dis 2005; 192(5):870–7.

119.                     Craig MH, Bredenkamp BL, Williams CH, et al. Field and laboratory comparative evaluation of ten rapid malaria diagnostic tests. Trans R Soc Trop Med Hyg 2002; 96(3):258–65.

120.                     Ochola LB, Vounatsou P, Smith T, Mabaso ML, Newton CR. The reliability of diagnostic techniques in the diagnosis and management of malaria in the absence of a gold standard. Lancet Infect Dis 2006; 6(9):582–8.

121.                     Jorgensen P, Chanthap L, Rebueno A, Tsuyuoka R, Bell D. Malaria rapid diagnostic tests in tropical climates: the need for a cool chain. Am J Trop Med Hyg 2006; 74(5):750–4.

122.                     Chiodini PL, Bowers K, Jorgensen P, et al. The heat stability of Plasmodium lactate dehydrogenase-based and histidine-rich protein 2-based malaria rapid diagnostic tests. Trans R Soc Trop Med Hyg 2007; 101(4):331–7.

123.                     Rennie W, Phetsouvanh R, Lupisan S, et al. Minimising human error in malaria rapid diagnosis: clarity of written instructions and health worker performance. Trans R Soc Trop Med Hyg 2007; 101(1):9–18.

124.                     Bell D, Go R, Miguel C, Walker J, Cacal L, Saul A. Diagnosis of malaria in a remote area of the Philippines: comparison of techniques and their acceptance by health workers and the community. Bull World Health Organ 2001;79(10):933–41

125.                     Playford EG, Walker J: Evaluation of the ICT malaria P.f/P.v and the OptiMal rapid diagnostic tests for malaria in febrile returned travellers. J Clin Microbiol 40:4166- 4171, 2002

126.                     Benito A, Rubio JM: Usefulness of seminested polymerase chain reaction for screening blood donors at risk for malaria in Spain (letter). Emerg Infect Dis 7:1068, 2001

127.                     Rickman LS, Jones TR, Long GW, Paparello S, Schneider I, Paul CF, Beaudoin RL, Hoffman SL: Plasmodium falciparum-infected Anopheles stephensi inconsistently transmit malaria to humans. Am J Trop Med Hyg 1990; 43:441–445

128.                     Timms R, Colegrave N, Chan BHK, Read AF: The effect of parasite dose on disease severity in the rodent malaria Plasmodium chabaudi. Parasitology 2001; 123:1–11

129.                     Shehata N, Kohli M, Detsky A: The cost-effectiveness of screening blood donors for malaria by PCR. Transfusion 2004; 44:217– 228.

130.                     Hang VT, Be TV, Tran PN, Thanh LT, Hien LV, O’Brien E, Morris GE: Screening donor blood for malaria by polymerase chain reaction. Trans R Soc Trop Med Hyg 1995; 89:44–47

131.                     Ndao M, Bandyayera E, Kokoskin E, Gyorkos TW, MacLean JD, Ward BJ: Comparison of blood smear, antigen detection and nested-PCR methods for screening refugees from regions where malaria is endemic after a malaria outbreak in Quebec. Canada. J Clin Microbiol 2004; 42:2694–2700

132.                     Snounou G, Viriyakosol S, Jarra W, Thaithong S, Brown KN. Identification of the four human malaria parasite species in field samples by the polymerase chain reaction and detection of a high prevalence of mixed infections. Mol Biochem Parasitol 1993; 58(2):283–92.

133.                     Rubio JM, Benito A, Roche J, et al. Semi-nested, multiplex polymerase chain reaction for detection of human malaria parasites and evidence of Plasmodium vivax infection in Equatorial Guinea. Am J Trop Med Hyg 1999; 60(2):183–7.

134.                     Humar A, Harrington MA, Kain KC. Evaluation of a non-isotopic polymerase chain reaction-based assay to detect and predict treatment failure of Plasmodium vivax malaria in travellers. Trans R Soc Trop Med Hyg 1997; 91(4):406–9.

135.                     Zhong KJ, Kain KC. Evaluation of a colorimetric PCR-based assay to diagnose Plasmodium falciparum malaria in travelers. J Clin Microbiol 1999; 37(2):339–41.

136.                     Calderaro A, Piccolo G, Zuelli C, et al. Evaluation of a new plate hybridization assay for the laboratory diagnosis of imported malaria in Italy. New Microbiol 2004; 27(2):163–71.

137.                     Speers DJ, Ryan S, Harnett G, Chidlow G. Diagnosis of malaria aided by polymerase chain reaction in two cases with low-level parasitaemia. Intern Med J 2003; 33(12):613–5.

138.                     Blossom DB, King CH, Armitage KB. Occult Plasmodium vivax infection diagnosed by a polymerase chain reaction-based detection system: a case report. Am J Trop Med Hyg 2005; 73(1):188–90.

139.                     Singh B, Cox-Singh J, Miller AO, Abdullah MS, Snounou G, Rahman HA. Detection of malaria in Malaysia by nested polymerase chain reaction amplification of dried blood spots on filter papers. Trans R Soc Trop Med Hyg 1996; 90(5):519–21.

140.                     Rougemont M, Van Saanen M, Sahli R, Hinrikson HP, Bille J, Jaton K. Detection of four Plasmodium species in blood from humans by 18S rRNA gene subunit-based and species-specific real-time PCR assays. J Clin Microbiol 2004; 42(12):5636–43.

141.                     Perandin F, Manca N, Calderaro A, et al. Development of a real-time PCR assay for detection of Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, and Plasmodium ovale for routine clinical diagnosis. J Clin Microbiol 2004; 42(3):1214–9.

142.                     de Monbrison F, Angei C, Staal A, Kaiser K, Picot S. Simultaneous identification of the four human Plasmodium species and quantification of Plasmodium DNA load in human blood by real-time polymerase chain reaction. Trans R Soc Trop Med Hyg 2003; 97(4):387–90.

143.                     Swan HSL, Muyombwe A, Chavalitshewinkoon-Petmitr P, Krudsood S, Leowattana W, Wilairatana P, et al. Evaluation of a real-time polymerase chain reaction assay for the diagnosis of malaria in patients from Thailand. Am J Trop Med Hyg 2005; 73(5):850–4.

144.                     Kain KC, Kyle DE, Wongsrichanalai C, et al. Qualitative and semiquantitative polymerase chain reaction to predict Plasmodium falciparum treatment failure. J Infect Dis 1994; 170(6):1626–30.

145.                     Jarra W, Snounou G. Only viable parasites are detected by PCR following clearance of rodent malarial infections by drug treatment or immune responses. Infect Immun 1998; 66(8): 3783–7.

146.                     Bialasiewicz S, Whiley DM, Nissen MD, Sloots TP. Impact of competitive inhibition and sequence variation upon the sensitivity of malaria PCR. J Clin Microbiol 2007; 45(5):1621–3.

147.                     Calderaro A, Piccolo G, Perandin F, et al. Genetic polymorphisms influence Plasmodium ovale PCR detection accuracy. J Clin Microbiol 2007; 45(5):1624–7.

148.                     Vo TK, Bigot P, Gazin P, et al. Evaluation of a real-time PCR assay for malaria diagnosis in patients from Vietnam and in returned travellers. Trans R Soc Trop Med Hyg 2007; 101(5):422–8.

149.                     Yang S, Rothman RE. PCR-based diagnostics for infectious diseases: uses, limitations, and future applications in acutecare settings. Lancet Infect Dis 2004; 4(6):337–48.

150.                     Holland CA, Kiechle FL. Point-of-care molecular diagnostic systems—past, present and future. Curr Opin Microbiol 2005; 8(5):504–9.

151.                     Djimde AA, Dolo A, Ouattara A, Diakite S, Plowe CV, Doumbo OK. Molecular diagnosis of resistance to antimalarial drugs during epidemics and in war zones. J Infect Dis 2004; 190(4):853–5.                                   

152.                     Agrawal N, Hassan YA, Ugaz VM. A pocket-sized convective PCR thermocycler. Angew Chem Int Ed Engl 2007; 46(23):4316–9.               

153.                     Shekalaghe SA, Bousema JT, Kunei KK, et al. Submicroscopic Plasmodium falciparum gametocyte carriage is common in an area of low and seasonal transmission in Tanzania. Trop Med Int Health 2007; 12(4):547–53.                     

154.                     John CC, McHugh MM, Moormann AM, Sumba PO, Ofulla AV. Low prevalence of Plasmodium falciparum infection among asymptomatic individuals in a highland area of Kenya. Trans R Soc Trop Med Hyg 2005; 99(10):780–6.              

155.                     Coleman RE, Sattabongkot J, Promstaporm S, et al. Comparison of PCR and microscopy for the detection of asymptomatic malaria in a Plasmodium falciparum/vivax endemic area in Thailand. Malar J 2006; 5:121.    

156.                     Swan H, Sloan L, Muyombwe A, et al. Evaluation of a real-time polymerase chain reaction assay for the diagnosis of malaria in patients from Thailand. Am J Trop Med Hyg 2005; 73(5):850–4.                                    

157.                     Poon LL, Wong BW, Ma EH, et al. Sensitive and inexpensive molecular test for falciparum malaria: detecting Plasmodium falciparum DNA directly from heat-treated blood by loop mediated isothermal amplification. Clin Chem 2006; 52(2): 303–6.

158.                     Han ET, Watanabe R, Sattabongkot J, et al. Detection of four Plasmodium species by genus- and species-specific loop mediated isothermal amplification for clinical diagnosis. J Clin Microbiol 2007; 45(8):2521–8.

159.                     Schoone GJ, Oskam L, Kroon NC, Schallig HD, Omar SA. Detection and quantification of Plasmodium falciparum in blood samples using quantitative nucleic acid sequence-based amplification. J Clin Microbiol 2000; 38(11):4072–5.

160.                     Mens PF, Schoone GJ, Kager PA, Schallig HD. Detection and identification of human Plasmodium species with real-time quantitative nucleic acid sequence-based amplification. Malar J 2006; 5:80.

161.                     Lanciotti RS, Kerst AJ. Nucleic acid sequence-based amplification assays for rapid detection of West Nile and St. Louis encephalitis viruses. J Clin Microbiol 2001; 39(12):4506–13.

162.                     Gilbert GL. Molecular diagnostics in infectious diseases and public health microbiology: cottage industry to postgenomics. Trends Mol Med 2002; 8(6):280–7.

163.                     Wever PC, Henskens YM, Kager PA, et al: Detection of imported malaria with the Cell-Dyn 4000 hematology analyzer. J Clin Microbiol 40:4729- 4731, 2002

164.                     Grobusch MP, Hanscheid T, Kramer B, et al. Sensitivity of hemozoin detection by automated flow cytometry in non- and semi-immune malaria patients. Cytometry B Clin Cytom 2003; 55(1):46–51.

165.                     Scholl PF, Kongkasuriyachai D, Demirev PA, et al. Rapid detection of malaria infection in vivo by laser desorption mass spectrometry. Am J Trop Med Hyg 2004; 71(5):546–51.

166.                     Mann M. Mass tool for diagnosis. Nature 2002; 418(6899): 731–2.

167.                     Contreras CE, Pance A, Marcano N, et al: Detection of specific antibodies to Plasmodium falciparum in blood bank donors from malaria-endemic and non-endemic areas of Venezuela. Am J Trop Med Hyg 60:948 - 953, 1999

168.                     Park CG, Chwae YJ, Kim JI, et al: Serologic responses of Korean soldiers serving in malaria-endemic areas during a recent outbreak of Plasmodium vivax. Am J Trop Med Hyg 62:720 - 725, 2000

169.                     Davidson N, Woodfield G, Henry S: Malarial antibodies in Auckland blood donors. N Z Med J 112:181 - 183, 1999

170.                     Akinboye DO, Ogunrinade AF: Malaria and loaisis among blood donors at Ibadan, Nigeria. Trans R Soc Trop Med Hyg 81:398 - 399, 1987

171.                     Courtois F, Farragi M, Richard-Lenoble D, et al: Trial routine detection of malaria: Experimentation of 1500 donors. Rev Fr Transfus Immunohematol 19:357 - 361, 1976

172.                     Mertens G, Vervoort T, Heylen S, et al: Malaria antibody ELISA insufficiently sensitive for blood donor screening. Vox Sang 77:237 - 238, 1999

173.                     Gillon J: Introduction of malaria antibody ELISA. Vox Sang 75:80 - 81, 1998

174.                     Draper C, Sirr SS: Serological investigations in retrospective diagnosis of malaria. BMJ 1980; 1575–1576.

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