AUTOTRANSFUSION
PROFESOR INVITADO: Dr Mario Luis Tejerina.
Hematología – Hemoterapia. MSc. en Epidemiología. Clínica del Sur- La Paz - Bolivia
hemato44 @ yahoo.es
AUTOTRANSFUSIÓN
Introducción:
Se le denomina Autotransfusión a la extracción de sangre o componentes sanguíneos a un paciente para su posterior reinfusión en el acto quirúrgico o durante su permanencia hospitalaria (1,2,3) Debido a la inexistencia de seguridad transfusional absoluta y recientemente al problema cada vez más grave de disponibilidad de sangre de donador altruista, la prevención de la utilización de sangre alogénica en pacientes clínicos y quirúrgicos se volvió un tópico importante en Medicina Transfusional. La Transfusión Autóloga es considerada la que menor riesgo ofrece para el paciente, por eliminar la posibilidad de transmisión de enfermedades por la transfusión, los riesgos de aloinmunización, la enfermedad injerto contra huésped, evita reacciones hemolíticas, febriles o alérgicas y reduce o elimina el uso de sangre homóloga con todas sus desventajas (1,2,3,4). La autotransfusión tuvo su mayor auge en la década de 1980 ante la aparición del SIDA que llevó a un uso exagerado, incluso para cirugías con posibilidad mínima de necesidad de transfusión. Es muy importante mencionar que la transfusión Autóloga no es 100% segura ya que aun pueden ocurrir complicaciones con su uso, como por ejemplo, sobrecarga de fluidos, contaminación bacteriana de las unidades, error ABO por cambio de unidades, anemia e hipovolemia, unidades perdidas al retrasar lo suspender la cirugía, aumento del costo, burocracia, diseminación de células tumorales, reacciones adversas durante el proceso de donación, etc (1,2,3,4,5).
Técnicas o Modalidades:
Existen varias modalidades las cuales tienen aplicación en situaciones bien definidas y todas son alternativas para reducir el uso de sangre alogénica (5,6). Se ha hablado mucho de los altos costos en relación con el beneficio real de estas técnicas, particularmente con la autodonación preoperatoria de la que se informa que casi 50% de las unidades donadas no se transfunden y sólo incrementan los costos globales (1,2,3). Por lo tanto, se debe considerar que para cirugías con pocas probabilidades de requerimiento de transfusión no se debe indicar la transfusión antóloga, motivo por el que no se debe generalizar su uso (3,5,6,7,8) . Así, por ejemplo la donación preoperatoria no puede utilizarse en cirugía de emergencia. La hemodilución normovolémica aguda es factible en cirugía de emergencia con pacientes sin hemorragia; en algunos centros hospitalarios en La Paz - Bolivia ésta técnica se utiliza en pacientes con eritrocitosis secundaria con un hematocrito mayor a 60% sin descompensación cardiopulmonar. Por último se puede emplear la técnica de recuperación intraoperatoria en cirugías de emergencia con hemorragia (1,5,9).
Entre sus técnicas o modalidades destacan:
q Donación autóloga pre depósito. Es la técnica más utilizada. Tres o cuatro semanas antes de la intervención, se le extraen al paciente las unidades necesarias y se conservan en el Banco de Sangre para administrarlas durante la intervención o en el pos operatorio inmediato. Aunque la propia extracción estimula la eritropoyesis, es conveniente administrar hierro y en ocasiones Eritropoyetina para conseguir el número de unidades necesarias. Se debe disponer de protocolos para estos casos (1,2,3,5,6,10,11).
q Hemodilución Normovolémica Aguda (HNA). Consiste en la toma de dos o más unidades de sangre y su reemplazo por un volumen igual de cristaloides o de coloides, de manera que no se modifica el volumen circulante de sangre. Las donaciones se realizan en el quirófano o inmediatamente antes de la intervención, se realizan en una sola sesión. La(s) unidad(es) de sangre extraída(s) queda(n) en la sala de operaciones y es/son transfundida(s) al final de la cirugía; no se necesita realizar la tipificación de grupo sanguíneo ni estudios serológicos, tampoco se requiere refrigerador para conservar la(s) unidad(es), es la única sangre total que tiene factores lábiles (V VII y VIII ), plaquetas y glóbulos blancos viables (11,12,13,14). El estado hemodinámico, cardiopulmonar, la Hb y Htc y la edad son factores limitantes y su indicación se debe considerar en ciertos casos de cirugía cardiovascular, ortopédica y urológica (3,5,14,15). En muchos pacientes se conserva adecuada oxigenación hística, siempre que se mantenga una adecuada concentración de oxígeno y normovolemia, puesto que la disminución de la viscosidad facilita la entrega de oxígeno a los tejidos (16,17). Hay reportes en los que se evidencia una buena tolerancia en pacientes ancianos sin enfermedad cardiaca conocida (16,17,18,19). Algunos trabajos muestran que las pruebas de coagulación TP, TTPA, fibrinógeno y el recuento de plaquetas no sufren alteraciones importantes que conlleven a pérdidas sanguíneas peri operatorias importantes por coagulopatía dilucional (6,14,18,21).
Tsai e Intaglietta han demostrado en hámsteres que el aumento de la viscosidad plasmática mantiene la funcionalidad y viabilidad de los capilares, libera vasodilatadores como el óxido nítrico (NO) y prostaciclina por la células endoteliales (17). Los efectos en la densidad funcional capilar son consecuencia directa de vasodilatación inducida y de una redistribución de la presión en la micro circulación. Consecuentemente, la hemodilución causa una disminución significativa en la viscosidad sanguínea en la circulación central y un menor decremento en la micro circulación. Cuando la hemodilución es realizada con un expansor plasmático de alta viscosidad, la viscosidad es moderada en la circulación central y es más elevada en la periferia. El resultado es una redistribución de la presión hidráulica en la periferia. En ésta situación, la presión capilar está aumentada y los capilares no sufren colapso (17). La literatura afirma que una elevada viscosidad plasmática es benéfica y que no tiene efectos adversos en hemodiluciones extremas (14,16,17,19). Por lo tanto, los “gatillos” de transfusión muestran un punto en que la función micro vascular está en peligro o riesgo debido a una baja viscosidad sanguínea y no a un déficit del transporte o entrega de oxígeno. Una adecuada viscosidad sanguínea y plasmática es necesaria para mantener una normal función micro vascular y densidad capilar funcional (17).Todo depende del expansor plasmático que se utilice, o sea, que cuando se utilizan expansores de alta viscosidad el “gatillo” de la transfusión puede ser un nivel de Hb menor que cuando se utiliza, por ejemplo líquidos como solución fisiológica, Ringer Lactato o Dextran 70.
Las ventajas de la HNA son similares a las de la donación de pre depósito, y es importante mencionar que la pérdida de eritrocitos durante la operación sea menor por efecto de la hemodilución. Tal es así, que la masa que se perdería en 1000 ml de sangre con Htc de 50% es de 500 ml, mientras que al disminuir el Htc a 25% luego del procedimiento la pérdida se reduciría a 250 ml (3,5,10,22,23).
El estado de salud del paciente, el grado de hemodilución, el tipo y la duración de la cirugía determinarán el tiempo de monitoreo cardiovascular en pacientes que serán sometidos a HNA. Aunque es una técnica segura y efectiva, su eficacia es moderada, por lo tanto no se justifica su uso generalizado (14,16,18,19,21,24). Puede considerarse útil en pacientes en los que el ahorro de 1 o 2 unidades es vital, además se debe considerar el ahorro en transporte y en tiempo en el banco de sangre(24). Varios trabajos demuestran que niveles bajos de hemoglobina alcanzados por una hemodilución marcada no son seguros, pueden estar asociados a isquemia de miocardio y a niveles bajos de fibrinógeno; en estos casos se debe considerar la técnica de donación pre operatoria (24,25). La realización de meta-análisis sobre la eficacia de la hemodilución normovolémica aguda es muy difícil, especialmente cuando los estudios son heterogéneos en términos de la cantidad de la pérdida sanguínea quirúrgica (8,12,21,22,24). Se puede mencionar a favor de la HNA que los riesgos de errores de “oficina”, reacciones transfusionales y contaminación bacteriana son reducidos, al contrario de lo que sucede en donaciones de pre depósito y en transfusiones alogénicas (24). La técnica de HNA, por estos motivos y por su menor costo – ya que muchas veces no se necesita realizar los exámenes pretransfusionales-, brinda seguridad porque las unidades sanguíneas extraídas en el quirófano se las puede dejar en la misma sala, utilizándolas de inmediato cuando se las requiera; evitando así el descarte de unidades sanguíneas, como sucede a veces con la técnica de donación de predepósito. Tomar en cuenta que es la única manera de provisión de sangre total fresca el mismo día de la cirugía, por lo tanto viene ganando popularidad en varios países. Sin embargo, trabajos clínicos han demostrado que tanto la donación autóloga preoperatorio y la HNA tienen resultados transfusionales equivalentes (12,15,26).
Numerosos trabajos científicos han demostrado que progresos en las técnicas anestésicas, en las técnicas quirúrgicas y el aumento a la tolerancia de la anemia normovolémica han reducido la exposición a transfusiones alogénicas en muchos pacientes (14,16,18,19,21,22).
Existen estudios de HNA en niños donde se utilizó esta técnica en cirugías de columna vertebral y craneosinostosis, donde se beneficiaron en la reducción de transfusión alogénica (28). Sin embargo se requieren más estudios para determinar si el uso de moderada a profunda hipotermia y el uso rutinario de hiperventilación durante la anestesia pueden mejorar el margen de seguridad en este grupo de pacientes con moderada a extrema hemodilución (28). Se requieren más trabajos clínicos randomizados lo más pronto posible para promover nuestros conocimientos en cuanto a la seguridad y utilidad de esta técnica en pediatría.
Quiero resaltar que en La Paz –Bolivia muy pocos anestesiólogos se animan a realizar ésta técnica por diversos motivos entre los principales: a. el temor a que el paciente se descompense clínicamente, b. el equipo quirúrgico no tiene buena disposición o no está de acuerdo con esta técnica, y c. al desconocimiento del procedimiento.
q Recuperación intraoperatoria. Se recupera la sangre del campo operatorio y después de un proceso de lavado y filtrado, se re-infunde al paciente. Es útil en intervenciones con grandes requerimientos de sangre como en trasplantes de órganos, cirugía de columna, cardiovasculares, neuroquirúrgicas (2). Requiere el empleo de equipos especiales, de instalaciones adecuadas, personal bien capacitado y una suficiente garantía de calidad (1,2,5). Este procedimiento hace que se disponga inmediatamente de grandes volúmenes de sangre durante una hemorragia masiva. Cuando se utiliza la recuperación intraoperatoria, se ha demostrado que se reduce la necesidad de transfusión homóloga en un 50-90% (2,3,15). Las posibles complicaciones por el uso de sangre de recuperación intraoperatoria incluyen hemólisis, trombocitopenia, hipofibrinogenemia, coagulación intravascular diseminada, embolia gaseosa y posible diseminación de células cancerosas (2). Lastimosamente en mi país no se cuenta con ningún equipo “cell saver”. La utilidad de contar con este equipamiento principalmente en el sector público de salud, brindaría enormes beneficios a los médicos y pacientes, ya que contribuiría con la seguridad transfusional (menos transfusión homóloga) y en los costos. Otro beneficio que podría obtenerse sería el de ingresos económicos a las arcas de las instituciones públicas si estos equipos se alquilaran o se utilizaran para venta de servicios en las instituciones de salud del sector privado.
q Recuperación postoperatoria: Es la recuperación de la sangre acumulada o drenada de un campo quirúrgico, después del término de la misma. Para que se obtenga éxito, el material debe ser recuperado en las primeras 24 a 48 horas del postoperatorio, utilizándose equipos plásticos descartables y estériles. La sangre recuperada debe ser lavada y filtrada, previo a su re infusión, que debe hacerse siempre antes de las 6 horas para evitar la proliferación bacteriana. Para que este método de recuperación sea utilizado, el sangrado debe ser superior a 50 ml / h. Está indicado en cirugías torácicas y ortopédicas fundamentalmente. Aproximadamente del 60 al 70 % de la sangre perdida puede ser re aprovechada (1,2,5,6).
Programa de Autotransfusión Pre operatoria
El factor tiempo es un gran limitante: cerca de 40% de los pacientes candidatos al programa de autotransfusión son encaminados, cuando ya no hay tiempo suficiente para una respuesta eritropoyética adecuada (2,3,5,8,11,21,26,27,28).
Lo ideal es que los intervalos entre las donaciones sean de una semana, así como el período entre la última donación y la cirugía; sin embargo, puede permitirse un intervalo de tres días previo al acto quirúrgico. La extracción debe ser realizada bajo supervisión médica y con controles seriados de los índices hematimétricos. La separación de la sangre en hemocomponentes es opcional (1).
Un importante aspecto es la administración de Hierro a los pacientes, principalmente cuando está programada más de una extracción. Se recomienda el uso de un comprimido de Sulfato Ferroso (300mg, 3 veces al día), iniciándose preferiblemente algunos días antes de la primera colecta y continuándose hasta la total recuperación (1).
Puede utilizarse por vía parenteral Hierro y Eritropoyetina asociado a Ácido Fólico, para posibilitar una recuperación más rápida del paciente y la obtención de un mayor número de unidades sanguíneas, así como para disminuir la transfusión de sangre homóloga (1).
Las unidades autólogas deben seguir la rutina del tamizaje serológico habitual (1).
La indicación de transfusión de una unidad autóloga es bien conocida: son las mismas para una unidad homóloga (1,2,3,5,11,22,29,30).
Se debe restringir la colecta de muestras sanguíneas para exámenes de laboratorio y evitar las coagulopatías farmacológicas (21,27,29,30,31).
Para que la técnica de Donación Autóloga Preoperatoria sea efectiva, deberá ser combinada con otras técnicas y la anemia pos operatoria debe ser monitoreada y tratada farmacológicamente siempre que sea necesaria (2,6,11).
Indicaciones de la donación autóloga con pre depósito.
Entre sus indicaciones destacan:
1.- Pacientes que van a someterse a cirugía electiva, con alta probabilidad de requerimientos transfusionales como:
q Cirugía ortopédica y traumática
q Cirugía cardiovascular
q Cirugía urológica
q Cirugía ginecológica
q Cirugía maxilofacial
q Cirugía plástica
q Cirugía torácica
q Cirugía gastrointestinal
2. Pacientes con dificultad para la transfusión homóloga por ser portadores de anticuerpos múltiples o grupos sanguíneos raros.
3. Para prevenir la aloinmunización a eritrocitos y disminuir el riesgo de inmunomodulación, reacciones febriles y alérgicas en el receptor.
4. Para mantener el suministro de sangre en comunidades aisladas o remotas.
5. Para mejorar la práctica transfusional por medio de implicar a los médicos en la revisión de las indicaciones, riesgos y modalidades de transfusión, conjuntamente con sus pacientes y animándoles a analizar otras formas alternativas de transfusión como la HNA
6. Para prevenir las principales enfermedades infecciosas (VIH, VHC, VHB, HTLV I-II, Chagas y Lúes) que pueden darse por la transfusión.
7. Mayor disponibilidad de sangre homóloga para otros pacientes (con autorización firmada) siempre que cumplan con los criterios de donación homóloga (1).
8. Esta técnica debería estar restringida para ser utilizada en situaciones donde la seguridad del suministro local de sangre y hemocomponentes es cuestionable. Como sucede en varios países subdesarrollados (1,2, 26).
9. Probablemente es eficiente en escenarios clínicos con bajos costos de producción de depósito para sangre autóloga, alta probabilidad de transfusión peri operatoria, riesgo bajo durante la donación y en pacientes donde se supone un beneficio sustancial de evitar los riesgos de transfusión alogénica porque tienen una expectativa de vida significante (1,8,20,26).
10. Un enfoque personalizado para definir los requerimientos transfusionales individuales puede facilitar la decisión de ingreso al programa de autodonación y definir el número de unidades para ser colectadas (3,11,21,26).
11. Se deben realizar esfuerzos para que esta técnica sea más eficiente y se minimicen los costos. Particularmente, debería ser apropiadamente planificada para garantizar beneficios fisiológicos a partir de las donaciones (estimulando la producción de hematíes) (3,11,21,23,26).
Criterios de selección de pacientes y administración de hemocomponentes para el programa de autodonación con pre depósito.
El donador autólogo no necesita llenar todos los criterios establecidos para la donación de sangre homóloga (1,3,5,11). Sin embargo, existen algunas condiciones básicas para el procedimiento, que son:
1. Edad. No hay límite superior, pero en pacientes con más de 70 años, o con una expectativa de vida menor de 5 años, la indicación debe valorarse cuidadosamente. En cuanto al límite inferior, cualquier niño que vaya a intervenirse quirúrgicamente y sea capaz de cooperar y comprender, y tenga venas adecuadas, es candidato a ser incluido (1,2,3).
2. Peso. No hay requisitos específicos pero se admite un peso superior a 10 Kg. El volumen de anticoagulante debe reducirse proporcionalmente si la cantidad de sangre extraída es inferior al límite admisible para una bolsa estándar de 450 ml (2). Debido a que en Bolivia no tenemos experiencia en niños y a la falta de insumos adecuados para realizar esta técnica en niños, solamente aceptamos el ingreso al Programa de pacientes adolecentes y adultos.
3. Hemoglobina / Hematocrito. Entre 11 y 20 g/dl; Htc 33% y 60% (dependiendo del lugar de residencia - altitud) quedando a juicio del hematólogo. Por debajo de 11 g/dl, no se extraerá ninguna unidad (1,2,3).
4. Volumen de sangre que se extrae en cada sesión de preferencia semanal:
Peso ≥ 50 Kg = 450 ml
Peso ≤ 50 Kg = 8 ml/kg
5. Marcadores infecciosos. Los marcadores virales HBV, HCV, VIH, Chagas, Sífilis y Malaria deben ser negativos. De ser positivos el médico tratante o el equipo de trabajo decidirá la realización del proceder (1).
6. Embarazo. Se evitarán procedimientos de extracción en el 1er y 3er trimestre de la gestación (2,3). Sin embargo, existen trabajos publicados donde se demuestra que la donación autóloga no tuvo problemas a las mujeres embarazadas durante el tercer trimestre del embarazo (2). Se debe tener en cuenta sobre posibles efectos adversos para el feto a consecuencia de una hipotensión materna durante la donación de sangre autóloga.
7. Consentimiento informado. Aceptación del procedimiento por el paciente, una vez reciba la información por escrito y en lenguaje comprensible (31).
8. Identificar la unidad de sangre colectada. Las unidades autólogas deben ser rotuladas de manera que se destaque que su uso es restricto al donador / paciente, “PARA AUTOTRANSFUSION” y que contenga los siguientes datos: nombre completo del paciente, grupo ABO y Rh, número de la donación y fecha de expiración del hemocomponente. Deben tomarse todas las precauciones necesarias para evitar intercambio de destinatarios (1,2,3,5,11,31).
9. Las pruebas pretransfusionales deben comprender obligatoriamente:
- Grupo ABO y Rh del receptor
- Prueba de Coombs Indirecta del receptor
Contraindicaciones.:
- Infecciones bacterianas activas
- Enfermedades autoinmunes.
- Hipertensión arterial no controlada
- Enfermedad cardiaca tipo angina inestable y estenosis aórtica grave.
- Neoplasias en estado avanzado.
- Enfermedad cerebral vascular
- Antecedente de convulsiones o epilepsia.
Solicitudes de Autotransfusión Preoperatoria:
Cuando se desee incluir a un paciente en programa de autotransfusión pre depósito se deberán dar los siguientes pasos:
1. Solicitar la misma al Banco de Sangre o Servicio de Transfusión en la orden habitual de transfusión indicando todos los datos referidos en el modelo y destacando que se trata de Transfusión Autóloga, la fecha prevista de la cirugía y el número de unidades que se requerirán.
2. Una vez aceptado el paciente para ingresar al protocolo de Autotransfusión, se procederá a la extracción de las mismas por el Banco de Sangre. El número de unidades extraídas constará en la historia del paciente.
3. En caso de marcadores serológicos positivos para VIH, VCH, VBH, Chagas, Sífilis, Malaria, no se procederá a extraer nuevas unidades. Los resultados se comunicarán al médico tratante y el decidirá si el paciente continuará con el protocolo previsto y será quien comunicará al paciente los resultados de los estudios serológicos y la conducta a seguir (1)
4. Se respetará la fecha de intervención comunicada al Banco de Sangre o servicio de Transfusión y en caso de cambios se consultará para evitar que las unidades extraídas caduquen.
5. El día de la intervención se hará constar en el parte de quirófano que el paciente está en el Programa de Autotransfusión.
Tras la experiencia de más de tres décadas del inicio de Programas de Autotransfusión, deben tenerse en cuenta algunas consideraciones como son:
Primero: las técnicas de autotransfusión exigen un sistema más seguro, organizado y complejo, si se compara con los procedimientos que se realizan en los donantes de sangre homóloga, se requiere mayor comunicación con el equipo médico quirúrgico y anestesiología, personal de Banco de Sangre, Servicio de Transfusión, debiendo existir una intervención integral en el manejo de los pacientes quirúrgicos, puesto que son importantes conocer datos sobre la técnica quirúrgica y anestésica a ser empleada, fecha de la cirugía; por o tanto debemos involucrarnos en el manejo del paciente. (1,2,3,5,6,11,21,27, 29).
Segundo: en la donación preoperatoria de sangre los costos son francamente superiores a los de la transfusión convencional (24,27).
Tercero: se debe optimizar el nivel de hemoglobina pre-operatoria del paciente, para reducir o evitar la transfusión sanguínea (27).
Cuarto: la decisión de potenciar los programas de autotransfusión debe valorarse con prudencia y ser analizados todos los factores a favor y en contra que intervienen en cada lugar. La elección de las técnicas más apropiadas a cada paciente específico debe basarse en la situación clínica del paciente, tipo de cirugía a que va ser sometido, condiciones logísticas, disponibilidad de las diferentes estrategias en la circunstancia específica y su eficacia, ya sea clínica como en términos de costo (2,4,6,11,22,26,27). Por lo tanto, un buen análisis es fundamental para obtener excelentes resultados clínicos sin desperdicio de recursos preciosos y sin riesgos innecesarios.
Quinto: incentivar la educación en alternativas a la transfusión sanguínea, con el compromiso y colaboración de otras especialidades y profesiones que contribuyan al objetivo de mejorar el “manejo” de la sangre (2,6,15,21,23,27).
Sexto: Tres parámetros fuertemente afectan los requerimientos de transfusión: la pérdida sanguínea peri operatoria, los valores iníciales Hb/Htc del paciente y el “gatillo” transfusional que depende de la edad, condición clínica y principalmente cardiopulmonar(16,25,27).
Séptimo: La donación de sangre autóloga pre operatoria y la HNA son modalidades que pueden ser integradas al programa de conservación de sangre y no son panaceas para reducir o evitar la exposición de sangre alogénica durante el peri operatorio (6,24,27).
Octavo: El “gatillo” de transfusión es el “gatillo” de viscosidad, mostrando que la micro circulación a alcanzado su límite en términos de compensación por condiciones mecánicas alteradas subsecuentes a una viscosidad disminuida (17).
Noveno: Cualquier transfusión sea autóloga u homóloga deberá ser evitada si el paciente tolera bien la anemia (1,3,5, 6,15,21).
Quisiera dejar por último una reflexión: Necesitamos políticas nacionales de conservación de sangre que puedan educar a los médicos y a la población en general con la intención de que busquen opciones o alternativas a la transfusión de sangre. Preguntarse ¿Se puede hacer algo diferente? Se tiene que aprender cómo tratar a los pacientes cuando no se puede conseguir sangre, se debe poder enfrentar la situación cuando se produce una escasez – como ocurre con frecuencia – y no enseñar que hay una sola manera: si se pierde sangre, se la reemplaza con sangre. En mi país no se tiene esa facilidad. ¡¡¡Se requiere urgente un cambio de mentalidad!!!
Bibliografía:
1. Tejerina Valle ML, González Treassure AL, Pereira Vallejo M. Transfusión de Sangre, hemocomponentes y hemoderivados. Recomendaciones y Guías Prácticas. Programa Nacional de Sangre Bolivia. 2004: pág. 81-6.
2. AABB Manual Técnico. 1990: 10ª Edición. Cap. 20 Transfusión autóloga. Pág. 513-29.
3. U.S. Department of Health and Human Services. National Blood Resource Education Program. Transfusion Alert. Use of Autologous Blood. Sept. 1989.
4. Lee, D. Transfusión Autóloga. Pág. 18 – 21.En: ABC de la Transfusión. BMJ.
Publishing Group, Publicaciones Técnicas Mediterráneo, 1994. – p. 18 – 21.
5. Di Pascuale S, Borbota Escoboza JR. Manual de Medicina Transfusional. Sección 4 Capítulo 16 transfusión en cirugía. Transfusión autóloga en cirugía y Cirugía sin sangre. p. 245-2258. Mc Graw Hill. 2005.
6. Goodnouhg L, Shander A, Spencer R. Bloodless medicine: clinical care without allogeneic blood transfusion. Transfusion 2003; 43:668-676.
7. Etchason J, Petz L, Keeler E et al. The cost of effectiveness of preoperative autologous blood donation. N. Engl.J. Med 1995; 332: 719-724.
8. Brecher M, Goodnough L. The rise and the fall of preoperative autologous blood donation. Transfusion 2001; 41:1459-1462.
9. Rogers D, Kendall C. The approach to the patient who refuses blood transfusion. Transfusion 2006; 46: 1471-1477.
10. Rodriguez- Moyado H. Medicina sin transfusiones. Rev Med Inst Mex Seguro 2005; 43(Supl 1): 151-153
11. Bacará, J P. Transfusao Autóloga. En: Jornal HEMOMINAS. Julho / agosto, 1995. año V. núm. 23. p. 13 – 15.
12. Karger R, Kretschmer V. Cost-effectiveness of autologous blood predonation.
Transfusion Alternatives in Transfusion Medicine 2000; 2(4): 14-19. .
13. Monk TG. Autologous blood predonation versus acute normovolemic hemodilution.Transfusion Alternatives in Transfusion Medicine2000; 2(4):23-26.
14. Shander A. Practical Limits of Acute Normovolemic Hemodilution status and future prospects. Transfusion Alternatives in Transfusion Medicine 2000; 2(4): 27- 30.
15. Mercuriali F. Utilizacao integrada de alternatives a transfusao de sangue de dador: contribucao para a auto-suficiencia. 2) Estratégias para aumentar a perda sanguínea tolerável em doentes cirúrgicos. ABO junho 2005; 22: 39-45.
16. Shander A, Perelman S, Moskowitz D, Enchin J, Bennett H, Ozawa S. Hemodilution and transfusion avoidance. Transfusion Alternatives in Transfusion Medicine 2001; 3(1): 27- 31.
17. Tsai AG, Intaglietta M. Hemodilution and increased plasma viscosity for the design of new plasma expanders. Transfusion Alternatives in Transfusion Medicine 2001; 3(1): 17- 23.
18. Van Der Linden P. Physiology of intentional hemodilution. Transfusion Alternatives in Transfusion Medicine 2001; 3(1): 5- 9.
19. Spahn DR, Zollinger A, Schlumpf RB,Stohr S, Seifer B, Schmid ER et al. Hemodilution tolerance in elderly patients without known cardiac disease. Anesth Analg 1996; 82(4): 681-6.
20. Carson J, Noveck H, Gould S. Mortality and Morbidity in patients with very low post-operative haemoglobin levels who decline blood transfusion. Transfusion 2002; 42:812-818
21. Shander A, Goodnough L. Objectives and limitations of bloodless medical care. Current Opinion in Hematology 2006; 13:462-470.
22. Cardemil G, Braghetto I, Gonzáles M, Escobar C. Programa de atención Médico – Quirúrgica sin transfusiones sanguíneas. Revista Hospital Clínico Universidad de Chile 2000; Vol. 11 N 3:212-221.
23. Mercuriali F, Inghillieri G. Utilizacao integrada de alternativas a transfusao de sangue de dador: contribucao para a auto-suficiencia. 1) Estratégias para reduzir a perda sanguínea cirúrgica. ABO junho 2005; 22: 31-37.
24. Monk TG. PAD is superior to ANH to avoid allogeneic transfusions: Con. Transfusion Alternatives in Transfusion Medicine 2003; 5(2 S): 22- 23.
25. Toy P. PAD is superior to ANH to avoid allogeneic transfusions: Pro. Transfusion Alternatives in Transfusion Medicine 2003; 5(2 S): 21- 22.
26. Mecuriali F, Inghililleri G. Efficacy of Autologuos Blood Predonation. Transfusion Alternatives in Transfusion Medicine 2001; 3(6): 6 - 11.
27. Baele PL. The risks of autologous predonation. Transfusion Alternatives in Transfusion Medicine 2000; 2(4): 4-6.
28. Wong ECC. Acute Normovolemic hemodilution: A critical evaluation of its safety and utility in pediatric patients. Transfusion Alternatives in Transfusion Medicine 2004; 6(2): 10- 21.
29. Forgie M, Wells P et al. Preoperative autologous donation result of metaanalysis. International Study. Arch Inter Med 1998; 158:610-616.
30. Heddle NM. Evidence-based decision making in transfusion medicine. Vox Sanguinis 2006. 46: 1471-1477.
31. Vilchez E. Consentimiento informado y transfusiones de sangre. Revista Hospital Clínico Universidad de Chile. 2000; 2(4): 4-6.
No hay comentarios:
Publicar un comentario